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【期刊名称】 《北京航空航天大学学报(社会科学版)》
大病保险的性质与法律适用问题研究
【英文标题】 Research on Nature of Critical Illness Insurance and Applicable Law
【作者】 乔石李祝用
【作者单位】 北京航空航天大学法学院中国人民保险集团股份有限公司
【中文关键词】 大病保险;社会保险;商业保险;《保险法》;社会属性;商业属性;政策性;团体保险
【英文关键词】 Critical Illness Insurance; social insurance; commercial insurance; Insurance Law; social attribute; commercial attribute; policy; group insurance
【文章编码】 1008-2204(2018)06-0022-06
【文献标识码】 A DOI:10.13766/j.bhsk.1008-2204.2016.0340
【期刊年份】 2018年【期号】 6
【页码】 22
【摘要】 近年来,中国大病保险取得了显著发展,但其制度建设仍相对滞后,对于大病保险的性质、法律适用等问题并未形成统一认识,影响该项制度的持续发展。在中国保险法律制度体系下,结合社会保险与商业保险的区别进行分析,大病保险所具有的社会属性并不构成其本质属性,将其界定为一种政策性的商业保险更符合当前操作模式,利于解决实践中的问题。大病保险适用《保险法》,建议在《保险法》中对大病保险做出特别规定,并通过制定《大病保险条例》为大病保险提供制度依据。
【英文摘要】 In recent years, Critical Illness Insurance in China has achieved remarkable development, but its system construction is relatively lagging, and the nature and applicable law of Critical Illness Insurance are still not solved, obstructing the sustainable development of the system. In China’s insurance legal system, considering the difference between social insurance and commercial insurance, the social attribute of Critical Illness Insurance does not constitute its essential attribute. Therefore, it is better to be defined as a kind of commercial insurance. Since Insurance Law applies to Critical Illness Insurance, it is suggested that special provision of Critical Illness Insurance should be added in Insurance Law and that Critical Illness Insurance Regulation should be legislated to provide system basis for Critical Illness Insurance.
【全文】法宝引证码CLI.A.1251567    
  一、引言
  大病保险,全称城乡居民大病保险,是在基本医疗保障基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。自2012年实施以来,大病保险取得了显著发展,截至2015年底,全国31个省、市、自治区均已启动大病保险工作,覆盖人口达到9.2亿人,345万大病患者直接从中受益。
  相比之下,大病保险的制度建设则相对滞后。目前,大病保险领域还没有任何一部法律、行政法规或者部门规章,仅依靠国务院、相关部委出台的政策性文件和地方政府制定的实施办法开展。界定大病保险的性质是制度建立的起点,明确法律适用则是与《保险法》等现行法律法规相衔接的基础。因此,研究大病保险的性质与法律适用问题,不仅具有较高的理论价值,更是推动大病保险持续健康发展的客观要求。
  二、大病保险政策、制度的演变
  2009年3月,《关于深化医疗卫生体制改革的意见》颁布,确立中国实行由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。到2011年,中国的基本医疗保障制度框架基本建成,但保障水平相对较低,实际补偿比例平均仅为50%左右,大病患者因病致贫、因病返贫的现象非常普遍,有必要针对大病患者的医疗保障问题做出进一步的制度设计。2012年3月,国务院《“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案》第一次从国家政策的层面提出“商业大病保险”。{1}随后,发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部和保监会六部委联合颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》),标志着大病保险正式推出并启动试点。2014年1月,国务院医改办《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》中要求大病保险“尚未开展试点的省份,要在2014年6月底前启动试点工作。”2014年以来,国务院颁布的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》均对开展大病保险做出规定。2015年,《大病保险实施意见》出台,成为第一部专门针对大病保险的国务院政策文件。该意见在总结大病保险3年来实施经验的基础上,明确要求各地区确保大病保险在2015年底前全面推开,标志着大病保险已由试点阶段进入全面实施阶段。2016年初,《十三五规划纲要》对开展大病保险做出部署,不仅为下一阶段的大病保险工作指明了方向,也明确了大病保险在中国医疗卫生体系改革中的地位。
  三、大病保险的性质问题
  对于大病保险的性质,现行制度并没有做出规定,相关的学术研究也较少,尚没有形成统一的认识。
  (一)主要学术观点及评析
  1.大病保险是社会保险
  一些学者倾向于将大病保险纳入社会保险范畴,其理由包括:大病保险与基本医疗保险均以全部城乡居民为保障对象,大病保险的资金来源于基本医保基金的结余,决定了大病保险不是完全独立的一项新制度{2},是基本医疗保险的有机组成部分。大病保险的筹资标准、保障范围等均由政府部门制定,承办保险机构也由政府部门招标选定,不同于一般商业保险;大病保险坚持“保本微利”原则,不以盈利为目的,不追求经济效益最大化,且大病保险为强制性投保。{3}
  大病保险与基本医疗保险关系密切,似乎两者在性质上也应一致,均为社会保险。但如大病保险仅是对于基本医疗保险的补充,为什么不直接在基本医疗保险的保障范围中扩展对于重大疾病的保障,而要利用基本医疗保险基金的结余建立一项单独的大病保险制度?同时,上述理由也值得商榷,由政府部门统一确定保险的筹资标准与保障范围并不是社会保险的特例,在交强险、农业保险等领域,均存在保险条款及费率由相关政府部门研究确定、保险行业统一遵循的情况。大病保险虽遵循“保本微利”原则,但不等同于“不以盈利为目的”,经营大病保险没有收益并且持续亏损,长期下去必将导致承办的商业保险机构逐步退出市场。此外,是否强制投保并不是社会保险的独特属性[1],强制保险既包括商业强制保险,也包括社会强制保险。{4}
  2.大病保险是政策性保险
  有学者提出,大病保险是一项政策性保险{5},具有准公共产品的性质。{6}此结论并无不妥,但不足以解决大病保险的性质问题。在中国现有保险法律体系下,保险分为社会保险与商业保险,社会保险适用《社会保险法》,商业保险适用《保险法》。相关法律法规中,并没有政策性保险是一种独立保险类型的依据,更没有类似准社会保险的规定。理论上,社会保险均应属于政策性保险,交强险、农业保险等商业保险也可以被归入政策性保险的范畴,政策性因素同样对大病保险的产生和发展具有重要影响。但是,在中国保险法律体系下,将大病保险仅仅界定为政策性保险或准公共产品,不足以解决其发展模式、监管依据、法律适用等问题,大病保险应采用行政管理还是商业运作的发展模式,应由社会保险行政部门管理还是中国保监会监管,应适用《社会保险法》还是《保险法》,均无法得出结论。
  3.大病保险是政府和社会资本合作(PPP)模式
  PPP模式是指政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率,通过特许经营、购买服务、股权合作等方式,与社会资本建立的利益共享、风险分担及长期合作关系。有学者提出,大病保险强调“政府主导、专业运作、责任分担”,充分体现了公共部门与私人部门合作提供公共服务的行为特点。{7}大病保险是PPP模式在基本医疗保险领域运用的典型做法,一方面大病保险是政府主导与市场机制相结合,并由保险机构承担经营风险;另一方面大病保险利用商业保险机制,放大了基本医保基金保障效应。{8}67—68
  大病保险遵循政府主导与商业经营相结合,与PPP模式在理念上有诸多相似之处,但将大病保险归入PPP模式还存在一定争议。在PPP模式下,政府与参与方之间签订的是行政合同还是民事合同本身并不明确,有观点认为,政府与参与方签订的协议或合同是PPP项目运行的基本依据,是典型的行政合同。{8}67—68大病保险中,政府部门与保险公司签署保险合同,出具保险单,相关条款也须向中国保监会报备,将保险合同界定为行政合同并不妥当。同时,目前对于PPP模式的界定是政府和社会的资本合作,利用社会资金发展公共事业,但在大病保险中,保险公司仅提供了保险服务,并没有保险资金进入。此外,如同将大病保险界定为政策性保险一样,PPP模式仅是其公私合作的特征与大病保险的实施模式存在一定程度的契合,并不能很好地解决大病保险的监管依据、法律适用等属性问题。
  (二)对于大病保险性质的分析
  对于大病保险性质的分析应建立在中国现有保险法律体系的基础上,即判断大病保险是商业保险还是社会保险,以解决监管依据、法律适用等问题。
  1.大病保险的起源
  在大病保险产生之前,中国商业保险机构与政府之间已经在健康保险领域形成了广泛的合作,包括由保险公司承保地方公务员、职工的补充医疗保险等。实践中,主要包括两种模式,一种是保险公司受政府部门委托,为社会保险提供经办服务,本质上并不改变社会保险的性质;另一种则是政府部门使用社保基金的结余向保险公司购买商业保险服务,由保险公司提供风险保障,此种模式下的保险产品属于商业保险。大病保险是在总结政府部门与保险公司合作经验的基础上形成的,从目前的主要模式看,仍使用在保监会报备的保险条款,保险公司提供风险保障服务而不是经办服务,建立在上述第二种合作模式的基础上,性质上应属于商业保险。
  2.相关政策文件和监管规定的用语
  虽然相关政策中缺少对于大病保险性质的明确规定,但仍可以从相关用语中寻找依据。如前所述,《“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案》最早采用了“商业大病保险”的提法。从六部委《指导意见》、保监会《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》等主要政策文件和监管规定看,均采用了与商业保险相同的用语。如“中标后以保险合同形式承办大病保险,承担经营风险,自负盈亏”“合理控制商业保险机构盈利率”“保险公司应合理定价,与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率”等。保监会颁布的《关于免征保险公司经营城乡居民大病保险业务监管费的通知》也证明政府对于大病保险是按照商业保险业务进行监管,社会保险中并不存在业务监管费的问题。因此,从政策文件和监管规定的用语上看,大病保险与商业保险更为一致。
  3.社会保险与商业保险的区别
  一般来说,商业保险与社会保险主要存在以下区别:一是保险关系的建立依据不同,社会保险为依据法律规定,商业保险则依据保险合同。[2]二是保费与赔付之间的关系不同。商业保险一般要求保费与赔付之间具有相对精确的比例关系;社会保险中保费与给付则不一定存在对应关系。[3]三是经营主体不同。社会保险的经营主体是政府,包括政府设置的社会保险机构或政府委托的政策性金融机构;商业保险的经营主体是保险公司,是营利性的企业法人。四是经营目的不同,社会保险制度建立的目的是实现国家的社会政策,不以盈利为目的;商业保险的经营目的则是从被保险人的参保中获得经济利益。由此,可以对大病保险进行具体分析:
  (1)保险关系的建立依据。一方面,《大病保险实施意见》《指导意见》等政策文件会对大病保险的筹资标准、资金来源、保障对象、保障范围等做出规定,各地区在开展大病保险时也会出台相关实施办法;另一方面,大病保险以保险合同的方式承保,投保人、被保险人及保险人的权利义务会在合同中加以约定。判断大病保险的建立依据时应考虑其直接依据,即确定投保人、被保险人与保险人权利义务关系的基础。相关政策文件是对开展大病保险工作的全局性指导和要求,并不直接产生保险关系,大病保险关系仍是通过保险合同来建立的。相关政策文件并不能取代保险合同,即使政策文件对于保障对象、保障范围等做出规定,这些内容仍需通过保险合同的方式加以固化和体现,即使存在政策规定,也须通过合同形式实现。而在社会保险中,保险关系的建立无须依托于保险合同,如基本医疗保险,直接依据于法律规定。
  (2)保费与赔付之间的关系。可以从两个角度对大病保险保费与赔付之间的关系进行分析,一是计算保费时是否基于精算原理考虑与赔付的对应关系,二是当最终赔付超出保费收入时,国家财政是否承担风险。《大病保险实施意见》《指导意见》均规定,大病保险遵循“收支平衡、保本微利”原则,其中“收支平衡”即是指保费收入与赔付之间保持相对平衡的对应关系,这与商业保险的保费计算原理是一致的,实践中大病保险筹资标准的确定也是以保险的精算技术作为基础。按照保险合同,承保的商业保险公司仍是大病保险业务风险的最终承担者。虽然《大病保险实施意见》《指导意见》等规定了风险动态调节机制,但该机制仅仅针对“政策性亏损”;实践中,一些地方政府部门会对大病保险的经营亏损给予适度补贴,但补贴金额完全由政府部门决定,更近似于一定时期内政府对于大病保险经营的扶持措施,与社会保险中的国家财政“兜底”存在本质差别。[4]事实上,近年来保险公司的大病保险业务普遍亏损。
  (3)经营主体。如前所述,政府部门与商业保险公司在医疗保险领域的合作模式主要有两种:一种是委托管理模式,即政府购买“管理服务”,委托保险公司提供医疗调查、费用审核、报销支付等“代办”服务,保险公司仅收取受托管理费用,不承担盈亏风险;另一种是风险保障模式,即由政府统筹保费来源,保险公司以保险合同形式承保,提供风险保障,承担盈亏风险。在法律关系上,第一种模式为委托代办关系,政府为委托人,保险公司为受托人,政府仍为保险关系下的实质经营主体,委托关系并不改变社会保险的性质;第二种模式为保险合同关系,政府为投保人,保险公司为保险人,体现出商业保险的性质。从大病保险的情况看,采用保险合同承保而非委托合同,政府部门与保险公司之间无委托关系,保险公司是实质的经营主体,体现为商业保险的特征。
  (4)经营目的。公共选择理论认为,以营利为目的的商业主体同样可以提供社会公共服务,并且能够发挥市场竞争、专业技术等优势,克服政府机构效率较低等弊端,改变了以前社会公共服务只能由政府或者政府设立的非盈利性机构提供的传统观念。[5]大病保险采用政府向社会力量购买服务的方式,由商业保险公司具体经营,这种政府购买行为并不能决定服务本身即为公法属性,当服务对象为民间资本设立的服务组织时,其更符合私法属性标准。[9—10]中国建立大病保险的目的正是利用商业保险机构的专业优势和服务能力,提高医保基金的使用效率,政府部门并不直接介入保险服务的日常经营

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【注释】                                                                                                     
【参考文献】 {1}李祝用,乔石.从“先行试点”到“全面开展”——从政策变迁解析“新国十条”对大病保险的推动作用[J].中国保险,2014(10):7—9.
  {2}朱铭来.融资模式和补偿条件决定了大病保险的性质[J].中国医疗保险,2013(8):46.
  {3}李文群.大病保险属性、供给及发展策略[J].经济研究导刊,2012(36):86—88.
  {4}郭锋,杨华柏,胡晓珂,等.强制保险立法研究[M].北京:人民法院出版社,2009.
  {5}李画.明确大病保险属性是当务之急——访保监会人身保险监管部主任袁序成[EB/OL].[2016-09-01].http://article.haoxiana.com/170930.html.
  {6}陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京:中国经济出版社,2013.
  {7}王琬.公私伙伴关系视角下的大病保险治理机制研究[J].江海学刊,2015(5):213—219.
  {8}孙东雅. PPP模式与医保制度创新[J].中国金融,2015(10):67—68.
  {9}袁维勤.公法、私法区分与政府购买公共服务三位关系的法律性质研究[J].法律科学(西北政法大学学报),2012(4):43—51.
  {10} MARK F. The evolving approach to the public/private distinction in english law[M]//MARK F. The Public Law/Private Law Divide. Hart Publishing, 2006.
  {11}温世扬,蔡大顺.论我国团体保险法制完善的路径选择——以要保人的资格规制为中心[J].法学杂志,2016(1):74—82.
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