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【期刊名称】 《法学》
尊严死行为的刑法边界
【作者】 刘建利【作者单位】 东南大学法学院
【分类】 法理学
【中文关键词】 尊严死;自我决定;治疗义务的界限;正当治疗行为
【期刊年份】 2019年【期号】 9
【页码】 15
【摘要】 尊严死行为可评价为作为,也可评价为不作为。尊严死的合法化理论,美国和日本判例采用的是“自己决定模式”,英国侧重的是“最佳利益判断模式”,法国则是“治疗义务的界限模式”,而日本行政机构采取的则是“程序保障模式”。“自己决定模式”过于硬直,“最佳利益判断模式”的判断标准比较模糊,“治疗义务的界限模式”能够适用的场合比较有限,“程序保障模式”回避了本质问题的判断。尊严死行为的容许根据及范围应当通过“正当治疗行为论”予以判断。尊严死行为只要符合医学的适用性、医术的正当性以及患者的知情同意这三个合法化,就是“正当治疗行为”,能阻却违法性实现正当化。
【全文】法宝引证码CLI.A.1277269    
  
  

一、问题的提出

2015年10月31日,被害人朱某因交通事故受伤,被送至医院抢救,因伤情严重,无法自主呼吸,只能用呼吸机维持生命,且不具备转院治疗和进行手术的条件。肇事方家庭困难,被害方家属自感无力承担医疗费用,经商量后决定自行拔管,停止治疗。2015年11月2日,被告人郑红霞(被害人之女)、郑霞林(被害人之子)、朱学彬(被害人之五妹)借探视之机进入重症监护室,趁医护人员不备,由郑红霞拔除被害人的呼吸管、郑霞林拔除胃管,医护人员发现后欲进行抢救,郑红霞、郑霞林、朱学彬对医护人员进行阻止。后被害人经抢救无效死亡。

经审理,法院认为,被告人郑红霞、郑霞林、朱学彬故意非法剥夺他人生命,构成故意杀人罪。本案中,被害人遭遇交通事故住院治疗,只能靠呼吸机维持心跳,同时不具备转院治疗和进行手术的条件,已难以救活,肇事方及被害人近亲属均经济困难,无力负担治疗费用,三被告人经与其他近亲属商量后实施了本案的犯罪行为。并且交通事故对被害人的死亡参与度为90%~100%,在被告人实施拔管行为后被害人虽经抢救但在短时间内死亡,三被告人的犯罪行为对被害人死亡的作用力较小,故本案三被告人犯罪行为的犯罪情节较之于其他故意杀人犯罪的情节轻、社会危害性小,且三被告人被动到案后如实供述自己的罪行。因此,判处郑红霞、郑霞林、朱学彬均为有期徒刑3年(缓刑分别为5年、4年、3年)。[1]

本案是继“深圳拔管杀妻案”[2]之后,又一起被媒体曝光的“拔管”刑事案件。“拔管”等中止延命医疗的行为在国外也被称为尊严死问题。尊严死行为是否一定有罪,其刑法边界在哪里?据统计,2016年我国60周岁及以上人口23000万人,占总人口的比例升至16.7%,比上年增加了0.6个百分点,老龄化程度持续加深。据有关部门预测,到2035年,中国老年人口将达到4亿人。[3]在这样的社会背景下,如何评价和应对尊严死行为,这不仅是重要的刑法理论问题,在医疗实践上也具有重大意义。

二、尊严死不同于安乐死

按照我国的相关医疗法规,医疗机构在采取一定的医疗措施时必须取得患者或其家属的同意。一直以来,由于医疗保险制度的不健全,应患者家属的要求而中止医疗的现象在医疗临床上十分普遍,未能引起社会的足够关注。但近年来随着医疗水准的进步以及保险制度的逐渐完善,延命治疗呈逐渐扩大之势,在此背景下,尊严死的法律问题也逐渐凸显。2012年,来自医学界的人大代表向全国人大提交了用来认可生前预嘱法律效力的立法案,[4]虽然未能获得通过,但经媒体报道后,引起了社会的重大关注。2013年6月,中国第一家尊严死协会于北京成立。该协会的宗旨是普及推广尊严死的概念和生前预嘱,还开设网站接受用户的生前预嘱。

尊严死的定义比较多样,目前在我国尚未形成共识。参照国外的研究成果,所谓尊严死是指为了抵抗死亡的被管理化,拒绝过剩的人工延命治疗,停止针对已经没有康复希望且临近死期的患者所进行的延命治疗,容许患者自然地迎接死亡的行为。[5]其适用对象主要有三种类型:其一,由于癌症晚期等原因,失去意识且没有恢复可能性的患者;其二,处于深度植物状态的患者;其三,处于脑死状态的患者。与之相关联,“安乐死”则是指,应患者诚挚的要求,帮助临近死亡的患者缓和或除去剧烈的肉体疼痛,让患者安详地迎接死亡的行为。[6]其中有三种类型与刑法联系紧密:尊重患者本人的意见为了不延长痛苦而不采取积极治疗而导致患者死亡时间提前的“消极安乐死”;连续使用镇痛药或麻醉药来去除或缓和患者疼痛,其副作用引起患者死亡时间提前的“间接安乐死”;应患者诚挚的要求,通过终结其生命的方式助其解除疼痛的“积极安乐死”。[7]尊严死与安乐死的主要区别有:其一,目的不同。安乐死以去除或缓和疼痛为目的,而尊严死主要追求让患者死得有尊严,不以缓和患者疼痛为主要目的。其二,患者主观意思不同。安乐死要求必须是由患者本人在当时主动提出明确的要求,而尊严死的绝大多数情况是患者已经无法表达其当时的想法。

尊严死问题主要发生在晚期患者身上。尊严死在有些国家也被称之为“中止延命治疗”,即中止晚期患者正在接受的相关延命措施,或者当晚期患者处于需要正在接受的延命措施以外的新的延命措施的状态下时,担任该患者治疗的医生不开始所需的新的延命措施。延命措施是指,并不能治愈晚期患者的伤病或者缓和其痛苦,只是单纯地为了延长该患者的生存时间而采取的医疗上的措施。例如,“使用人工呼吸机”“利用中心静脉管、胃管等实施的人工营养补给及水分补充”“肾脏的透析”“化学疗法”以及“抗生物质投放”“输血”等。[8]

三、尊严死行为是作为还是不作为

“拔管”(拔掉插在患者身上的人工呼吸机或营养供给管子)或关掉呼吸机等延命医疗设备的电源等是尊严死的典型行为,究竟是“作为”还是“不作为”,在刑法理论上存在较大争议。作为说认为,“拔管”等中止人工延命医疗措施的行为,是一种“撤除”,都是对既存现状的物理干涉或改变,制造了新的因果流向,断绝了被医疗器械所维持的生命,因此,该行为的主体不论是医生还是第三者都是一种“作为”。[9][10]只要该行为侵害到患者的生命法益,行为和结果之间存在因果关系,就符合杀人罪的构成要件,是否能够实现正当化,只能放到违法性阶段来处理。与此相对,不作为说认为,医生启用人工呼吸机等延命医疗设备,是为了抢救患者生命而履行的治疗义务,而中止使用人工延命医疗设备,是指不再继续抢救,其实是与面向未来不采取抢救措施的行为相等价,可看作是医生在医疗行为上不再继续倾注自身的能量,并未制造出新的因果流向,只是一种不再继续救助濒死患者的消极行为,即“不作为”。[11][12]将其定性为“不作为”,那么中止延命医疗措施的行为是否符合杀人罪的构成要件,关键在于行为人是否存在作为义务或是否处于保障人地位。

其实,尊严死行为到底是“作为”还是“不作为”,主要取决于是将整个延命医疗看成一个连续的整体过程,还是将延命医疗分解成多个片段。“作为”强调“中止”这一身体动作改变了正在进行的因果流向;“不作为”则强调“不再继续”。前者看重具体事实判断,认为中止延命治疗的行为改变了事态发展趋势,把原本已经朝获救方向发展的事态推至相反方向,理应评价为“作为”。后者侧重抽象价值判断,关于延命医疗,不论是刚开始时的不使用,还是在医疗一段时间后的中止使用,都是“不再继续”医疗,两者价值相同,都应评价为“不作为”。依据不作为说,尊严死行为应作为“不作为犯”的问题,放在构成要件的阶段考虑正当性;而作为说则认为尊严死符合杀人罪的构成要件该当性,需要放到违法性阶段判断,应当通过阻却违法性原理来探索其正当性。[13]

在临床医疗中,医生根据患者的病状以及前期治疗效果,将治疗方法由保守变为积极或由积极改为消极等及时调整医疗方案的现象十分普遍。只要符合医疗常规,就是正当医疗行为,不能断章取义,将整体行为中的某个片段取出,将变更医疗方案的行为定性为积极的加害行为。[14]将其定性为“作为”,意味着即使存在患者本人的明确要求,面对已经使用上人工呼吸机等延命医疗设备的患者,医生不能轻易改变现状,否则会被追究杀人罪的刑事责任。出于自保,在面对可用可不用延命医疗设备的时候,很多医生可能会犹豫不决或直接不采取延命医疗措施。因此,笔者曾经主张由医生实行的医疗中止是“不作为”,而由第三者实行的则属于“妨碍医疗”的“作为”。只要中止行为和患者的伤亡结果之间存在因果关系,那么该第三者的“作为”就会构成“杀人罪”。而由医生实施的“不作为”,是否构成杀人罪,主要取决于该医生是否具有为患者继续实施延命医疗的作为义务。[15]

上述“不作为”说的见解能够自圆其说,有其一定的合理性。但是,也确实存在如下不足:其一,医生撤除延命装置的行为并不是都能当作不作为来看待。因为,非患者主治医生的医生擅自中止人工延命措施的,应当与第三者一样以作为来处理。其二,即使是患者的主治医生,如果实行的是不被允许的医疗中止行为,也应该以作为来处理。其三,基于不作为说,将中止行为当作不作为来处理,仅限于原本就属于能够被允许的中止治疗的情形,有预设结论之嫌。[16]确实,“不作为”说只适用于评价晚期医疗中的部分尊严死行为。鉴于此,为了能够更为全面地评价尊严死法律问题,有必要以“作为说”为基础,对尊严死行为的违法性予以探讨。

四、尊严死行为的容许根据及范围

关于尊严死的刑法评价问题,目前世界上主要存在四种解决模式。第一种是美国、日本判例所采用的“自己决定模式”。第二种是英国所侧重的“最佳利益判断模式”。第三种则是法国所采取的“治疗义务的界限模式”。第四种是日本行政部门所实际运用的“程序保障模式”。

(一)自己决定模式

医疗自我决定权的理论主要形成和发展于美国,以Quinlan案判决为契机,尊严死的概念在美国得以普及,并在世界范围内产生影响。1976年,年仅21岁的Quinlan因服用毒品后参加朋友聚会大量饮酒,导致晕倒并停止了呼吸,后来经抢救成功恢复呼吸功能,但大脑受到不可逆的伤害完全丧失机能,陷入拖延性植物人状态,医生诊断她离开人工呼吸机将难以生存。后来,Quinlan的家人把医院告上法院要求停止使用人工呼吸机。一审法院否定了自我决定权以及自我决定权的代行原理,未允许撤除人工呼吸机。对此,二审法院认为,患者的自我决定权属于隐私权,值得尊重,当本人没有行使能力时,可由监护人代行。这种权利依据病情可以优越于州的利益。州的利益包括维持生命的利益、保护无辜第三人的利益、防止自杀等。根据具体情形,依据患者的自我决定权而实施的医疗中止措施即使导致死亡结果发生也不成立杀人罪,最终允许撤除Quinlan的人工呼吸机。[17]

Quinlan案之后,针对尊严死问题,美国的判例更是以表现为延命拒绝权的自己决定权为核心而展开。各个州的立法也几乎都以“生前预嘱”为中心。在判例当中,关于拒绝延命医疗存在以下4种类型:(1)有患者本人的现实的意思表示;(2)虽然有患者本人事前的意思表示,但是在案件当下已陷入丧失意识或者没有意思决定能力的状态;(3)本人在事前没有任何意思表示,其家人、近亲属从患者过去的言行中推定患者有拒绝延命的意思;(4)从患者的言行中没有得到任何线索,由家人直接拒绝延命医疗。[18]其中第4种类型的案件完全脱离患者的主观意思表示,其实已不属于“自己决定模式”的范围。而第1类案件是典型的“自己决定模式”。第2类案件,如果患者本人的事前意思表示没有出现变更,仍然可归为“自己决定模式”。至于第3类案件,只要家人的判断确实是尽最大努力而推测患者本人意思的结果,应该也可归纳为“自我决定模式”。

一般认为,不管哪种类型案件都能够对应得上的是新泽西州Conroy案上诉审判决中的三种验证方法。1979年,时年84岁的Conroy因脑组织症候群疾病,陷入持续昏迷,且定期发生神经错乱症状。入院后,通过鼻管供给食物和药物。后来,病情加重,丧失语言能力,全身基本已不能动弹。见此情形,她的外甥(监护人)认为她平时反感延命医疗,肯定不希望被插鼻管,于是向法院提起诉讼,要求撤除鼻管。经过一审和二审,新泽西州最高法院认为,成年人即使面对死亡风险仍然享有治疗拒绝权,而且,该权利不随本人决定能力的消失而丧失。[19]关于“代行判断”,本案判决阐述了三种判断方式:(1)主观验证方法,即如果患者还有部分意思决定能力,代行判断者是在充分了解患者本人愿望的基础上,基于明确的证据而进行代行决定,这显然值得尊重。(2)限制性客观验证方法,即存在一些证据,且该证据值得信赖,可以推定患者会拒绝治疗时,以及代行判断者认为患者生命维持的负担明显重于生存利益时,要求中止延命医疗的代行判断值得认可。(3)纯客观验证方法,即患者维持生命的负担明显重于生存利益,治疗的措施显然已经变得不人道,即使不存在主观证据,也应当允许要求中止延命医疗的代行判断。针对本案,由于不存在患者一定会拒绝治疗的值得信赖的证据,关于患者生存利益和生存负担的信息也不充分,本案的代行判断未能符合上述任一情形,法院否定了患者的治疗拒绝权。[20]

该判决所提出的主观验证方法可等同于患者本人的意思,限制性客观验证方法是在探求患者意思线索的同时,加入客观状态进行判断,如果对于客观面的把握具有详细标准,一般认为也值得考虑。但是纯客观的验证方法其实已经完全超越了“自我决定权”的框架。虽然将植物人状态的患者作为人体实验的客体来进行延命治疗,或只是为了保存器官而实施延命措施等情形应该停止延命措施。但此时应该以违反人的尊严的理论来处理,而不是借助“自我决定权”的“代行判断”。

除美国外,日本的判例也采用了自我决定权模式。东海大学附属医院案判决认为治疗中止在符合以下三个要件的情况下应当被容许:其一,患者患有不可能治愈的疾病,已经处于没有康复希望,死亡不可避免的晚期状态;其二,患者请求中止治疗的意思表示在医疗中止时存在,在讨论中止治疗时,如不存在患者明确的意思表示,可以通过患者的推定意思来认可;其三,视为中止对象的措施,包括药物疗法,人工透析,人工呼吸器,输血、营养、水分的补给等。[21]

之后的重要判例有川崎协同医院案件判决。1998年,被告人作为川崎协同医院的医生,面对因喘息型支气管炎的重度发作而造成缺氧性脑损伤进而陷入昏迷状态的患者,为了确保患者呼吸而拔除了插入其气管内的软管,并静脉注射了肌肉弛缓剂从而导致患者窒息死亡,后来被以杀人罪起诉。横滨地方法院指出,治疗中止是在以尊重患者自我决定权和基于医学判断达到治疗义务的界限为根据的情况下实施的,可认定具有正当性。对晚期患者自己决定权的尊重,并不是承认自杀或者死亡的权利,归根结底是尊重人类尊严以及幸福追求权的体现。贯彻此原则,患者最后的生活方式,即迎接死亡的方式也应当由自己来决定。这种自我决定应当以无康复希望,死亡已迫近,患者对此具有正确的理解和判断能力为不可或缺的前提。患者行使自我决定,需要已被提供充分的信息(包括病情、一般的治疗、应对方法、预计的死亡时间等),而且,必须是患者在真实、自愿的情况下所做出的意思表示。无法直接确认患者本人的自我决定是否为自愿,或意思表明是否真实的情况下,在尽可能尊重自己决定的基础上,去探寻患者的真实意思。在探寻真实意思时,记录其本人生前意思的媒介(生前预嘱、录音、录像等)、同住的家人以及熟知患者生活、思考方式的人对于患者意思的推测,都是确认的重要线索。如果经过这些方式的探寻仍然无法得知患者的本意,则应该坚守存疑时优先生命利益原则,医生应该优先保护患者的生命,应继续进行合适的各种治疗措施。如果医生已尽最大可能实施了适当的治疗,但仍然超出医学上有效治疗的界限,此时即便患者仍然希望继续接受治疗,由于该治疗从医学角度来看为有害或无意义,则医生不再具有继续进行治疗的法律义务。将以上理论适用到本案,法院认为,在本案中,并不能认为患者已处在“没有康复希望且临近死亡的状况”,也不存在能够推测出患者本人有中止治疗意愿的事实,且该行为是在尚未达到治疗义务的界限时所采取的违法的中止治疗行为,该行为与违法注射肌肉弛缓剂的积极安乐死一并构成杀人罪,判处有期徒刑3年缓刑5年。[22]

二审法院认可了在一审判决中被否定存在的家属委托,改判被告医生有期徒刑1年6个月缓刑3年。虽然减轻了刑罚,但批判了一审的判决理由。认为一旦患者做出了中止治疗的决定,医生就应立即受到该决定的约束,尚存疑问。在认可中止治疗的合法性时,需要做出与日本刑法第202条参与自杀以及同意杀人无矛盾的解释。由家属代替实行自我决定或者根据家属的意见来推测患者的意愿,存在虚拟成分和与患者意愿背道而驰的风险。因此,仅靠自我决定权来解释中止治疗的合法性尚存局限。另一方面,从治疗义务的界限来解释也不能使问题得到实质性解决。两者都存在解释论上的局限性,为了从根本上解决尊严死的问题,只能依靠制定尊严死法或者与之替代的行业准则。[23]

后来被告上诉,主张是根据足以推定被害者本人意思的家人的强烈请求才拔管的,本案中的拔管行为是受法律容许的中止治疗行为。2009年日本最高法院驳回了上诉。驳回的理由主要如下:“案件中拔管行为虽然是根据已经对被害人的康复不抱希望的家属的请求而做出,但该请求……并非是在对被害人的病情等有了充分了解的基础上而做出,因此上述拔管行为并不能认定是基于被害人推定意愿的行为。基于以上理由,应该认为上述行为并不符合法律上所允许的中止治疗行为。如此一来,原审认为本案的拔管行为与投用肌肉弛缓剂的行为一并构成杀人罪的判断是正当合理的。”[24]从中可以推测,日本最高法院认为,只要将被害者的病情进行详细告知,且拔管行为是基于被害者的推定意思,就可将拔管行为解释为合法行为。可见,被二审法院所批判的自我决定权理论并没有被日本最高院否定。甚至可认为,日本最高法院采取的恰好是“自我决定”理论。

为何患者的自我决定权能够成为尊严死行为的合法化根据。这是因为,面对延命治疗措施的侵袭,如果患者不享有拒绝权,那么患者的生死将完全由医院管理,患者将被矮化为工具或手段,这有悖于“人的尊严”法理。[25]换言之,为了保护“人的尊严”,抵抗死亡的被管理化,法律必须要保障公民享有能够拒绝无合理根据的强制治疗的权利。但是,刑法的任务是保护法益,在法益之中又以人的生命为最高法益。故意侵害生命的行为,会被定为杀人罪。虽然我国刑法没有规定帮助自杀、嘱托杀人等罪名,但是作为通说的理解,教唆和帮助他人自杀的行为和受他人嘱托或同意而杀害他人的行为都要按杀人罪来处理。[26]这是因为,一般情况下法益主体可以自由处分个人法益。但是,针对生命法益或重大健康法益,即使法益主体主动要求放弃,仍然具有刑法上的保护性。如果拒绝医疗属于自杀,那么医生的医疗中止就是同意杀人或自杀帮助。但是,拒绝医疗中的自我决定并不等同于被害人的同意,拒绝医疗并不等同于自杀。因为,拒绝医疗其实是患者希望从被动接受医疗中获得解放,而并不是直接终结自己的生命。而且,自杀是一种引发死亡的积极行为,而拒绝医疗仅仅是不再阻止疾病的进一步恶化。[27][28]因此,尊严死中的自我决定权,并不是一种积极要求死亡的“自杀的权利”,而仅仅是一种消极的“拒绝医疗的权利”。因此,美国和日本通过判例认可患者拒绝医疗的权利而对尊严死行为予以出罪具有一定的合理性。

当然,在临床医疗上,真正需要考虑适用尊严死的患者,一般已经是处于脑死边缘或重度昏迷等状态,往往已经丧失表达自己意见的能力。针对这个问题,自我决定权说论者有两种解决思路,一种是重视“生前预嘱”(living will)的见解。[29]另一种是重视患者家属的意见。[30]所谓“生前预嘱”,是指患者在健康的、有能力表达自身意思的时候,通过书面或口头,事先表明如果自己陷入了植物人等晚期状态时是否接受延命医疗。

针对这两种观点,存在如下批判意见:关于前者,即使是患者本人事前所表达的生前预嘱,到实行医疗中止行为时也存在变更的可能,未必是患者当下内心最真实的意愿。至于后者,就算家属的意见符合患者本人意思的可能性高,其毕竟不是患者自身的意思,存在一定的虚拟成分,存在转变为“他人决定”的风险。这些批判意见有一定的道理。但是,虽然不能保证其所表明的意思与患者当前意思决定完全一致,但是对于将要陷入不能再表达现实意思的人而言,这是能够确保其行使自我决定权可能性的唯一手段。为了确保患者自己选择“死亡方式的自由”多少牺牲一点“真实性”也应该能够获得理解。[31]

(二)最佳利益判断模式

采用最佳利益判断模式的典型是英国。英国关于尊严死的重要判例有1993年2月4日英国上议院对Anthony Bland案判决。因球场发生重大踩踏事故,17岁的球迷Anthony Bland肺部受到严重挤压严重受损,无法向脑部供氧,造成脑部受伤无法恢复意识,最终成为持续性植物状态患者,自身能维持呼吸和消化功能,但需要通过鼻腔插管进行人工营养补给以维持生命。后来,对于是否要中止通过鼻腔插管进行的人工营养补给,Anthony家属和医院出现争议。上议院的5名法官一致驳回上诉,认定可以中止Anthony Bland的延命治疗。法院认为,“对于负责治疗和护理患者的医生,并不是在任何情形下都被课赋绝对的延命义务。”“医生中止生命维持措施的行为应该被纳入不作为的范畴……中止生命维持措施,参照当面的目的,其和最开始就不实施生命维持措施没有任何区别。不管是哪一种情况,都是在一定的条件下,不再采取防止患者死亡的措施,放任患者自行死亡。从不作为的一般原则来看,只要该行为没有违反针对患者的义务,就不能说具有违法性。”“本案的核心问题是,根据‘患者最佳利益’原则,对Anthony有治疗和护理责任的医生,是否能够正当地中止其延命所必需的人工营养补给措施……问题是,如果继续治疗和护理,患者的生命就会有得到延长的可能性……另一个问题是,继续这种治疗和护理来延长患者的生命,是否符合患者的最佳利益。”“诸如本案中的患者,在完全陷入意识丧失且没有任何改善希望的情况下,问题的定式化尤为重要。在此情形下,直接断定治疗中止是符合患者最佳利益的可能有些困难。但是,要是被问到继续进行人工延命治疗是否符合患者的最佳利益时,高明的回答应该是也并不符合患者的最佳利益。”[32]

针对本案,英国的上院在承认患者有拒绝接受延命治疗的权利的同时,也立场鲜明地提出在患者没有意思决定能力的情况下,应当以是否符合患者最佳利益为中心进行判断。而且,明确阐述不采用如美国的判例所展开的“代行判断法理”。本判决在英国受到广泛支持,至今仍有较大影响力。值得留意的是,本判决符合英国的法律传统,并没有否定自我决定权,在面对患者没有意思决定能力,无法通过自我决定权解决的案件时,主张通过患者最佳利益这一判断方式来解决。可见,英国模式具有“尊重医务人员专业判断”的特征。要实现较好的社会效果,必须要确立医学专业人士的自律意识以及值得尊重的医疗伦理。只有医生和法官实现相互信任和理解,才能做到既符合健全的医疗伦理,又有利于患者的自身利益。[33]

此案判决获得了学界和民众的广泛支持。但上院也意识到,这类案件除法学外,还涉及伦理和社会问题,比较复杂,通过法院进行个案判断并非是最佳的解决办法。于是,上院专门成立了特别委员会对包括安乐死、尊严死在内的晚期医疗所涉及的伦理、法学以及临床医学问题进行调查研究,该特别委员会于1994年提出《医疗伦理特别委员会报告》。该报告的内容与Anthony案的上院判决方向性基本一致。在尊重患者治疗拒绝权的基础上,强调针对无同意能力的患者在做不开始或中断治疗的决定时,在考虑患者生命质量的同时,医疗团队需要和患者的家属进行充分沟通。此后,英国医师会(BMA)参照该报告,于1999年公开发布《控制和中止延命治疗——作为意思决定的指导》(以下简称《BMA指导》),对于晚期临床医疗具有较大影响力。根据《BMA指导》,治疗的首要目标是尽可能地恢复或者维持患者的健康,使得患者利益最大化、危害最小化。如果有意思决定能力的患者拒绝治疗,或者如果患者欠缺意思决定能力,该治疗对患者最终的利益并无帮助,则目标无法达成,该治疗在伦理和法律上应该被控制或者中止,但是还需要继续进行优质护理和症状缓和治疗。并且“虽然未必都这样,但患者得以延命通常都是会给患者带来益处。法院虽然强调原则上要提供延命治疗,但是无视治疗的质量和负担,不惜一切代价进行延命治疗,显然也不是医疗的正常目的。”[34]

从法学的观点来看《BMA指导》,其重要的关键词是“利益”“危害”以及“最佳利益”。其中,关于“最佳利益”,《BMA指导》规定:“在患者没有意思决定能力的时候,决定是否应该提供延命治疗的判断方法就是‘最佳利益’。这一利益要比医疗上的利益更宽广,还包括患者自身的愿望以及价值。”这就意味着不能仅仅用纯医学的视角进行判断。

提供延命治疗,虽然通常是欠缺判断能力的患者的最佳利益,但这未必适用于所有的患者。《BMA指导》指出,在评价提供延命治疗是否符合患者最佳利益时,需要考虑的因素包括以下内容:(1)患者有意思决定能力时,通过所有文书形式的言辞等来表现患者自身的愿望及价值判断;(2)被提议的治疗措施在临床上的效果;(3)正在经受疼痛或痛苦的患者的期望;(4)患者的生存能力以及对环境的认识程度;(5)如提供治疗,患者病情改善的可能性及程度;(6)该治疗的侵袭性是否可以实现正当化;(7)当患者是孩子时,其父母的意见;(8)被指定的健康护理代理人、负责福祉的法定代理人或者患者的律师的意见;(9)和患者有亲近关系的人,尤其是患者的近亲属、伴侣以及监护人的意见。

整体来看,这是重视良好沟通的决定。正如《BMA指导》所指,虽然英国的法院拒绝适用“代行判断”,采用更为客观的“最佳利益”判断模式。但实际上,“最佳利益”评价中的部分具体标准和

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