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【期刊名称】 《法学论坛》
“一带一路”背景下中国参与全球卫生治理机制研究
【英文标题】 Research on China Participating in Global Public Health Governance under the Belt and Road Initiative
【作者】 敖双红孙婵【作者单位】 中南大学法学院中南大学法学院
【分类】 行政法学
【中文关键词】 全球卫生治理;中国角色;一带一路;人类命运共同体
【英文关键词】 global health governance; China’s role; the Belt and Road Initiative; a community of shared future for mankind
【文章编码】 1009-8003(2019)03-0150-11【文献标识码】 A
【期刊年份】 2019年【期号】 3
【页码】 150
【摘要】 由于当前全球卫生治理存在国际法缺位、世卫组织领导不彰、公共产品供给不足等困境,导致全球卫生治理体系难以有效运行,不足以应对全球范围内频频发生的公共卫生危机。而人类命运共同体理念可作为全球卫生治理的思想基础,全球卫生治理亦是构建人类命运共同体的具体实践。中国具备国内卫生治理和参与国际卫生援助的实践的成功经验。因此,在当前“一带一路”背景下,中国在全球卫生治理方面也应有更大的作为和担当。在实现路径上,可通过完善对外卫生援助制度、与其他治理主体规范合作、完善全球卫生法律制度、合理分配区域公共卫生资源等方式积极参与全球卫生治理。
【英文摘要】 The lack of global health law, the ineffective leadership of the WHO, the instability of public health resources supply, and the unfairness of resources distribution all lead to the malfunction of current global health governance system. The thought ofbuilding a Community of Shared Future for Mankind can be seen as the theory foundation of global health governance, and globalhealth governance is the practice of the former. As an emerging economy, China is supposed to take more global health governance responsibilities which can be done through the most welcomed international public good: the Belt and Road Initiative. Thespecific paths include improving foreign assistance policies on health, deepening collaborations with other global health governance actors, perfecting global health law and establishing a more reasonable distribution system of regional public health resources.
【全文】法宝引证码CLI.A.1260668    
  
  医学研究的侧重点是个体的卫生与健康状况,与之不同,公共卫生的研究对象是整个社会的卫生问题,其手段是通过组织公共资源,为民众提供疾病预防、治疗和健康的保障。与气候变化、互联网发展、核扩散等传统议题相比,全球公共卫生常被认为是生物医学领域的技术性问题,并不居于全球治理的核心位置,但随着一系列公共卫生危机的爆发[1]对国际社会造成的安全化威胁,公共卫生已经超出了医学范畴,进入了政治领域。全球化浪潮下,任何地处偏远乡村的传染病都可能在36小时之内入侵主要城市。[2]便捷的交通系统、频繁的人口流动极大地增加了传染性疾病传播的机会。疫情可以轻易且迅速地越过主权国家的地理边界,扩散到世界各地。不断爆发的公共卫生安全危机将全球卫生这一非传统安全问题推上国际社会和各个国家的主要议程。人类的任何健康负担都将毫无例外地成为全人类的共同负担,国际社会是一个休戚与共的人类命运共同体,在面对公共卫生危机时需要全球各层面上的合作与协调。
  全球卫生危机呼唤全球卫生治理。全球卫生治理的重点是分析全球范围内公共卫生问题的政治和社会决定因素,提供国际公共卫生法律与政策机制来解决全球公共卫生危机,目标是提供更多的全球卫生公共产品。反观当下的全球卫生治理体系,作为制度基础的全球卫生法迟迟缺位,作为领导核心的世界卫生组织权威下降,参与治理的国家和组织日益增多,但各主体之间缺乏协调,各自为政、互相竞争、重复行动等问题层出不穷,全球卫生治理体系正面临一种“无序的多元化”现象。面对发达国家和发展中国家不同的公共卫生需求和治理语境,如何调和各国在公共卫生资源分配上的矛盾?如何界定国家和国际组织的帮助义务?如何选择相对弹性、灵活的治理工具以达到治理效果最优?这都是改革全球卫生治理体系需要思考的问题。当前国际政治经济秩序变革和全球卫生治理体系正在加速整合,因此公共卫生治理不能再囿于传统的威斯特伐利亚体系下的国家主权观念,各国都应当在全球公共卫生治理中让渡出部分主权,才有可能解决棘手的公共卫生问题。中国作为负责任大国,从理论到实践都始终在参与全球卫生治理:人类命运共同体理念的提出为践行全球卫生治理提供了指导思想,“一带一路”倡议的推进为促进全球卫生治理提供了中国方略。
  一、中国之于全球卫生治理的责任
  (一)全球卫生治理的困境
  全球卫生治理是所有保护全球人口健康的规则、规范、制度和程序的总称。[3]参与全球卫生治理的主体繁多,联合国、世界卫生组织发挥引领性作用,协调国家间卫生合作,拟定全球公共卫生法律与政策,各主权国家起到基础性作用,负责保障国内公共卫生安全,并有义务及时向世界卫生组织通报国内卫生状况,非政府组织对特殊的公共卫生产品及行动发起倡议和支持,全球公私伙伴关系作为新兴主体,在具体疾病防治、资金供给方面具有优势,其他主体如社区、跨国公司、慈善基金会甚至个人都可以在全球卫生治理中拥有一定的影响力,各司其职,共同促进全球公共卫生治理。
  世界卫生组织在全球卫生治理中占据领导地位,在其宪章中明确指出世界卫生组织职能是充任国际卫生工作之指导及调整机关,目标是使全世界人口获得可能范围内最高水平的健康。但时至今日,全民健康的目标仍未完全实现。原因主要有以下几点:其一,世界卫生组织虽然被赋予了一般性国际组织所没有的国际立法权力,[4]但却极少行使该立法权力。在《世界卫生组织组织法》生效至今70年间仅通过了三部有约束力的法律文件。[5]现有全球卫生治理机制大多是通过世界卫生组织的决议、建议、指南、标准等“软法”来对全球卫生事务进行指导和协调,如《基本药物清单》《健康饮用水标准》《健康住宅标准》等。但这些软法并不具备国际法上的约束力,国家很容易逃避义务、规避责任。过多的软法也导致全球卫生法的碎片化,以及可持续性全球卫生治理法律框架的缺失。其二,在当前的全球卫生治理机制中,世界卫生组织以及成员国都不太愿意用国际法来创设具有约束力和实际意义的义务。[6]公共卫生被更多地看作医疗技术问题,而不是法律和政治问题。当前的全球卫生问题已不再是一个纯粹的医学技术问题,而是事关国际社会发展和全球安全的重要议题。但世界卫生组织在涉及成员国的主权问题时顾虑重重,常受制于国家间的权力斗争。最后,世界卫生组织的领导能力和危机应对能力有待提升。在埃博拉疫情这一被称为是“当代最为严重和惨痛的卫生紧急状况”中,世界卫生组织因其内部松散的管理和对疫情迟滞的反应,遭到全球范围内的严厉抨击。非政府组织“无国界医生”(MSF)[7]于2014年3月就派遣救援人员赴西非,并于3月31日宣布该疫情“前所未见”。相比之下,老迈的世卫组织彼时则正陷于资金削减的苦恼,拖拖拉拉,直到该年8月9日才宣布这次疫情为“国际关注的突发公共卫生事件”(PHEIC),而那时疫情在英美法诸国的联手狙击下,已经被初步遏制。这也反映出,世界卫生组织的体制设计具有局限性,其目的更多是应对具有地域侧重点的短期突发事件,对全球性的长期持续公共卫生危机事件的处理能力并不强。
  从经济学角度来看,公共卫生属于公共产品。一国对公共卫生安全的享有不会影响其他国家的享有,各国之间是互惠互利而非竞争关系。清洁的空气、干净的饮用水等健康基本因素是可以在全球范围内共享的。但目前全球卫生公共产品供给不稳、分配不均的问题十分严峻。在全球公共卫生领域,长期以来,资金的主要来源一直是发达国家的财政预算,尤其美国提供了半数以上的全球卫生资金。撇去其政治动机不谈,美国是向全球卫生投入资金最多的国家,其投入资金与其他所有OECD国家政府的总投入比重不相上下。[8]近年来,金融危机的爆发、新政府的上台等都使美国提供全球卫生公共产品的意愿和能力大大降低。2017年底,特朗普政府公布了美国2018财年预算,环保、卫生、公共服务等领域的支出在特朗普政府的新预算中被大幅削减,并将美国对外援助预算降低了三分之一。2018年初,特朗普政府在其公布的2019财年预算中,将美国对外援助预算又降低了30%,砍掉了11亿美金购置艾滋病抗病毒药物费用,以及对疟疾和脊髓灰质炎项目的资助等,[9]意味着美国将大大减少对全球卫生公共产品的提供。仅就艾滋病防治这一具体领域而言,美国通过“总统防治艾滋病紧急救援计划”(PEPFAR)提供的资金占全球艾滋病防治资金的一半,在国际社会提出实现“无艾滋病一代”目标的当下,美国对艾滋病防治领域援助的削减一定会减缓联合国2030年“消灭艾滋病”目标的进程。许多最不发达国家物质条件匮乏、制度建设落后,不具备独立应对流行病的能力,因此外部卫生援助往往是它们的救命稻草,世界卫生组织或卫生援助组织的预算调整会对它们产生难以估量的影响。美国是提供全球卫生援助最多的国家,因此,美国的全球卫生援助资金的削减势必会对全球领域的卫生状况及疾病风险抵御能力产生不小的负面影响。
  (二)全球卫生治理是构建人类命运共同体的一项伟大实践
  人类命运共同体理论是中国推动全球治理改革的理论创新。[10]2017年,中共十九大将“推动构建人类命运共同体”写入《中国共产党章程》。2018年,第十三届全国人民代表大会第一次会议将“推动构建人类命运共同体”写入了《中华人民共和国宪法》。这一理论在西方世界和古代中国皆有历史渊源。在西方,斯多葛学派(Stocism)最早从世界角度关注个体和人类命运,亚里士多德将城邦视为人类生活的共同体,康德(Immanuel Kant)提出世界大同主义秩序新构想正是基于世界大同主义法律体系的世界和平状态,马克思致力于在自由人联合体中实现个体与共同体的和解,滕尼斯(Ferdinand Tonnies)区分了社会与共同体。而中国素有“协和万邦”的观念,从“天下大同”到坚持走和平与发展道路,共同体思想一脉不绝。人类命运共同体理念正是在对这些中西方传统观念的承继和发展的基础上,基于当前全球化最新趋势而提出的重要命题。它不只是中国的外交战略,更是中国对全人类前途命运的关心和关注。人类命运共同体理念也是中国向世界提供的一项制度性公共产品,指引着包括全球卫生治理在内的全球治理的改革方向。人类命运共同体理念是全球卫生治理的思想基础,全球卫生治理是构建人类命运共同体的具体实践。
  人类命运共同体理念为全球卫生治理提供了理论基础和治理路径,是全球卫生治理的指导思想。构建人类命运共同体有两个关键要素:人和共同体。就全球公共卫生治理而言,首先,要保障最低限度的人权,各国需要以人权为中心,构建本国的人权保护体系。健康权作为人权的一个部分,是人生而为人所必须拥有的权利。其次,要强调共同体意识,对个体健康权的保障要融入到共同体的构建中,在尊重各国主权的基础上,实现整个人类命运共同体的价值。构建人类命运共同体思想是中国参与全球卫生治理的重要理论依据,而归根到底人类命运共同体的构建最终都应以国际法治的形式体现,[11]运用国际法律解决全球公共卫生问题是全球卫生治理的必由之路。各国在参与全球卫生治理时应享有的权利、承担的义务以及资源的具体配置,都离不开国际法的规范。
  全球卫生治理是人类命运共同体理念的具体实践。人类命运共同体理念为当下全球公共卫生困境和未来发展方向提供了方法论,是中国对改革全球卫生治理体系的建言献策、身体力行。公共卫生危机威胁到世界各国的经济和社会发展,对人类的安全也构成严重威胁,不时爆发的公共卫生危机犹如悬在人类头顶的达摩克利斯之剑,公共卫生问题已经变成国际社会的政治和安全问题。构建人类命运共同体要求各国在做好本国公共卫生工作的同时,也应就全球卫生公共产品的提供作出坚定承诺和切实行动。[12]人类命运共同体的核心是建设持久和平、普遍安全、共同繁荣、开放包容、清洁美丽的世界,而全球卫生治理的目的正是实现全球人口的健康安全,是保护人权的全球机制。
  (三)全球卫生治理实现人权
  人权和公共卫生治理本属不同领域,但随着公共卫生决定因素的扩大化,公共卫生与人权的联系越来越紧密。[13]《世界卫生组织宪章》对二者的关联给予了最好的诠释:“享有最高而能获致之健康标准,是人人基本权利之一,不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会状况各异而分轩轾。”说明健康权是人权的重要组成部分。《经济、社会和文化权利公约》明确将健康权规定为公民应当享有的权利,健康权也已被写入大多数成员国的宪法或法律之中。[14]健康权是一项内容广泛的权利,不仅包括及时适当的医疗保健,还包括获得健康所需的基础条件,例如获得安全的饮用水和适当的卫生设施、安全充足的食物、营养、住房、健康的工作环境、与健康相关的教育和信息等。[15]健康权与公共卫生治理的内在联系,首先表现为目的与手段的关系,全球卫生治理的目标是使全世界人都能获得尽可能高水平的健康,同时,国民健康权的实现需要全球公共卫生治理。其次,二者具有内在的嵌合关系,健康权是公共卫生治理的价值基础。
  卡雷尔·瓦萨克(Karel Vasak)将人权分为三代:第一代人权主要是指公民权利和政治权利,又称消极人权;第二代人权指经济、社会及文化权利,又称积极人权;第三代人权包括和平权、环境权和发展权,又称连带的权利。[16]虽说三代人权理论仅是对人权发展阶段的大致划分,三代人权并无优越次序之分,但实际上西方国家更重视公民和政治权利,而包括健康权在内的经济、社会和文化权利一直备受冷落,但经济、社会和文化权利又深刻地影响着发展中国家的人权保护。如若世界上仍有人饥肠辘辘、食不果腹,仍有人无法得到安全洁净的饮用水,仍有人在流行病爆发时得不到预防和救治途径,仍有人在感染艾滋病时无法获得必需药物,那么即使他们拥有了政治权利和人身自由,也无法继续生活,因此必须致力于经济、社会和文化权利的充分实现。公共卫生的有效治理是对公民积极权利的保护,也是对消极权利的促进,国际社会必须公平看待所有人权。
  (四)全球卫生产品供给是世界共同责任
  过去几十年来,经济全球化给人类和世界带来巨大好处,国家间的比较优势得以发挥。如今,摆在人类眼前的新任务则是改变全球化成果的分配方式,在全球范围内调整收入分配和财富分配方式,改善国与国之间的经济落差。2008年国际金融危机爆发后,西方国家出现了明显的逆全球化倾向,贸易保护主义不断升级,美国对中国发起贸易战、在美墨边境修建高墙阻挡墨西哥人、削减对全球卫生的投入等,美国一系列贸易、投资、移民、社会保障政策彰显了以美国为代表的发达国家的治理危机。美国将其自身问题归因于外部因素,在国际关系上急功近利,追求本国利益最大化,全球责任观念和人类命运意识淡薄,不愿继续提供全球公共产品。当美国逐渐减少全球卫生公共产品的供给时,全球卫生领域呼唤新的公共产品提供者和责任承担者。
  随着中国崛起成为新的世界第二经济大国,中国和美国的战略竞争已经被摆上明面,很多方面都是纯竞争的零和博弈。[17]大国间的竞争加剧,会造成越来越多的全球治理真空地带。对于那些不断造成生灵涂炭的冲突区域,如果不是涉及到切身利益,美国越来越无暇顾及或不愿顾及,而中国如果奉行从前的自扫门前雪的外交政策,忽略大国对世界和平与安全应负的责任,将会导致世界上有些地方混乱失序,无人问津。发展中国家公共卫生治理局面的根本改善有赖于构建更加合理的国际政治经济秩序。以非洲为例,埃博拉病毒的肆虐在21世纪的非洲地区之所以造成如此大的危害,正是由于贫困、动乱、国内治理的失败和外部援助的缺席等一系列因素造成的。非洲是一块拥有无限机遇的土地,[18]但非洲国家每况愈下的卫生条件和居民的健康状况会增加政治上不稳定的可能性,加剧社会和经济混乱对人的伤害。
  全球公共卫生是一项公共产品。全球卫生治理的目的是持续和稳定地提供更多全球卫生公共产品。各国都是全球卫生安全的利益相关者,应当共同提供更多的全球卫生公共产品。很长一段时期,中国在国际上扮演“公共产品消费者”的角色,但随着中国实力的不断增长,中国开始从消费者的角色转为公共产品供应者。“一带一路”就是中国向世界提供公共产品的一次积极尝试。[19]在当今全球卫生公共产品至关重要又严重匮乏的时代,中国应当看清自己在这个时代中的角色,在提供全球卫生公共产品方面更加主动,更有作为。世界政治经济的发展呈现明显的地缘特征,目前以发达国家为核心的公共卫生治理体系无法满足发展中国家的真正需求。区域卫生公共产品是全球卫生公共产品供给不足和效率低下现状下的一个可行的解决方案。“一带一路”作为中国向世界提供的公共产品,[20]如若能以提供全球卫生公共产品的形式向国际社会释放更多的善意,则是向世界证明,崛起的中国是世界和平发展的促进者而非威胁者。
  二、全球卫生治理对中国积极参与的期许
  (一)中国国内卫生治理的成功经验
  中国的人口规模占全世界的五分之一,因此解决好中国自身的医疗卫生问题,本身就是对全球卫生治理的巨大贡献。中国从1985年开始的医疗模式市场化改革赋予了医院更多的收费权利,但同时使“看病贵、看病难”成为尖锐的社会矛盾问题。[21]2009年国务院颁布《深化医药卫生体制改革的意见》,拉开了新医改的帷幕。2017年9月,国务院新闻办发布的《中国健康事业的发展与人权进步》白皮书全面介绍了中国健康事业发展的不凡实践与巨大成绩,系统阐述了中国促进和保护健康权的理念、模式和制度,展示了13亿多人口共享健康的中国经验智慧,彰显了中国保障健康权、推进人权事业发展的坚定决心。[22]白皮书指出,截至2016年底,全国基本医疗保险参保人数超过13亿人,参保覆盖率稳固在95%以上。城乡居民大病保障机制不断完善,农村贫困人口医疗保障水平逐步提高。[23]新医改推行不足10年,我国基本医疗卫生服务体系建设已取得重大进展,基本建成了覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络,人才队伍建设加快推进,多元办医格局初步形成,医疗卫生应急救援能力走在国际前列。中国在医学科技和医药产业领域研发和生产能力的增强,可以为全球提供更多的公共产品及制度模式。
  《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》于2018年10月22日第二次提请十三届全国人大常委会第六次会议审议。草案二审稿的第四条明确指出:“公民享有健康权。国家和社会尊重、保护公民的健康权。”[24]健康权入法是我国医疗卫生事业的巨大进步,草案明确国民健康权利和国家的实现义务,将医改中一些有效举措上升为法律规定,将是我国卫生与健康领域第一部基础性、综合性的法律。在处理好解决好本国自身医疗卫生问题的同时,中国有义务也有能力开始承担更多的国际责任,参与医疗卫生国际规则的建设,积极参与全球卫生治理和国际医疗援助。
  新医改之前,中国一直面临公共卫生危机的挑战,面对有限的医疗资源和频发的公共卫生危机,中国必须更多关注国内的医疗需求,对全球卫生危机无暇顾及。但新医改实行以来,中国已经在实现全民健康的道路上大步前行,因此有能力也有经验向其他发展中国家输出医改经验和医疗资源,从全球卫生治理的参与者变成引领者。中国对待全球卫生治理的态度和政策,一定会对全球卫生的未来走向造成深远影响甚至起到决定性作用。全球卫生治理如今面临的挑战也是中国在制定本国卫生法律和政策时高度重视的问题。
  (二)中国参与国际卫生治理的实践
  在履行全球卫生治理的国际义务上,我国作为世界卫生组织的创始国之一,签署和批准了《国际卫生条例》《烟草控制框架公约》。按照“条约必须履行”的原则,这两部国际法对我国均有法律约束力。关于这两部国际法在国内的适用问题,我国采取“直接适用”和“转化适用”相结合的模式,承认其在我国的法律效力,对某些条款直接适用,有些条款则通过国内立法重新制定相应的法律法规来进行转化适用。
  在全球卫生治理体系中,国家的身份也会发生改变,一些新兴国家在经济上崛起,逐渐成为国际关系中的一股新生力量,在国际卫生援助中也由受援国向援助国的身份转变,成为国际卫生援助领域的新景象。中国曾经作为受援国,如今已跻身几个主要的援助国之一。中国在全球卫生治理中既是受援者,也是贡献者。2017年10月,美国威廉玛丽学院Aid Data项目发布报告,披露美国和中国的对外援助数据。报告指出,中国大量对外援助经费流向非洲国家,中国对外援助项目量最多的10个国家中,7个在非洲。[25]2000年至2014年间,中国向140个国家的逾4300个项目提供资金援助,总额达到3540亿美元。同一时期美国的对外援助总额略高于中国,为3940亿美元。自1963年以来,中国先后向69个发展中国家派遣了援外医疗队。截至2017年6月,中国共有1300多名医疗队员和公共卫生专家在全球51个国家工作,并帮助建设综合医院、药品仓库等基础设施,提供诊疗设备、疫苗等医用物资,对当地卫生人员进行培训,挽救了无数人生命的同时,也帮助提高当地的应急救援能力。[26]因此,中国已有卫生发展援助的经验和基础。
  在援助方式上,美国在世界银行、世界卫生组织、全球基金等国际组织中针对全球公共卫生的投资远远超过中国。中国的对外援助更多用于官方开发援助,以针对具体国家和政府的双边援助为主,与国际组织和全球公私伙

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