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【期刊名称】 《中国司法鉴定》
手外伤后继发骨——筋膜室综合征医疗损害鉴定1例
【作者】 郭淼【作者单位】 福建正大司法鉴定所
【分类】 司法鉴定学【中文关键词】 手外伤;骨-筋膜室综合征;医疗损害鉴定
【文章编码】 1671-2072-(2019)05-0097-03
【文献标识码】 B doi:10.3969/j.issn.1671-2072.2019.05.019
【期刊年份】 2019年【期号】 5
【页码】 97
【全文】法宝引证码CLI.A.1277385    
  
  

1案例

1.1简要案情

张某,男,50岁。2014年12月13日因“交通事故车轮碾压左手受伤”入住某三级医院治疗,诊断为左手挤压挫裂伤。2014年12月13日急诊在臂丛麻醉下行“左手开放性外伤清创缝合术”,术后持续伤口疼痛,17日转入烧伤科,二次手术左手掌基底软组织手内肌坏死,后遗左手功能严重障碍。患者认为左手后遗严重功能障碍是医院延误左手外伤后继发手骨-筋膜室综合征的诊断、治疗造成,遂诉至法院,要求就某三级医院对张某的诊疗行为是否存在过错进行法医学鉴定。

1.2病例资料摘录

张某,男,50岁,搬运工,以“车轮碾压致左手畸形及皮破出血、活动受限2小时”收住某医院骨科,查体:左手处见多发伤口,深及皮下组织,未见患肢屈伸肌腱外露;伤口创缘明显挫伤,见明显污染物,活动性渗血;患肢各手指活动可,感觉明显减退,末梢血运正常。 X线片示:左手第4指远节指骨末端骨折,第2指远节指骨末端可疑性骨折,左手周围软组织肿胀,界面不清晰,软组织内可见多个小斑点状稍高密度影。入院诊断:左手挤压挫裂伤。伤后当日17:45-19:50急诊行“左手开放性外伤清伤肌腱探查术”,术中见左手多发性幵放性外伤,未见骨质及肌腱外露,伤口挫伤严重,见活动性渗血及沙土等污染物。常规清创后,直接全层间断缝合伤口,并留置一乳胶引流片及局部镇痛泵。术后予以预防感染、消肿、改善微循环,局部镇痛等对症治疗。术后次日10时,查体见患肢肿胀,手背中部可见张力性水泡形成,手背皮肤水肿,苍白。换药后去除疱皮,创面覆盖以凡士林纱布;肢体末梢运动、感觉差,血运正常。术后持续诉患肢夜间疼痛明显,6日换药见:内层敷料上明显分泌物,轻度腥臭味,未见明显脓性分泌物。术后第9日指蹼间伤口明显水肿;患肢桡侧约1/3的皮肤坏死,呈灰黑色,硬化,无血运及浅感觉。

术后第13日,换药见坏死区范围较前扩大,手背尺侧皮肤呈灰黄色,硬化,浅感觉及血运消失,手背中部的水泡创面清洁,肉芽生长明显,边缘可见新生表皮组织,患肢掌部皮肤未见明显异常。术后第17日,转入烧伤科。考虑受伤原因为车祸碾压伤,软组织碾压,创面不仅是表面受损,不排除基底深部软组织损伤坏死、血肿可能,诊断:左手挤压毁损伤,予以手术探查。

术中探查打开敷料见原手术伤口缝线在位,指蹼间伤口渗出;手掌肿胀明显,手背皮肤基本坏死,桡侧呈灰黑色,硬化,无血运;中部为水泡创面,尺侧皮肤呈灰黄色,触之浅感觉减退,硬化呈革状。患肢各指末梢血运尚可,其感觉、活动受限等。拆除缝线后,手掌原缝线创面直接裂开,整个手掌基底大量坏死组织、积血及水肿液,手内部分肌肉坏死,软组织脆弱、糜烂,可见肌腱、神经、血管、部分掌指外露,手背虎口处部分肌肉坏死,手背创面基底见部分肌腱外露。经再次彻底清创后,创面缝植2套VSD装置,生理盐水灌洗后持续负压吸引。术后给予抗炎补液,持续生理盐水灌洗负压吸引十二日后,全麻下行“左手清创负压植皮+右大腿取皮+ VSD负压引流术”,术后给予抗炎补液,微波治疗,定期换药,创面痊愈后出院。

1.3法医学检查

某医院2014年12月13日左手正斜位片(图1):左手各指周围组织肿胀挫裂严重,左第1、2掌骨之间,左第2、3掌骨之间深部软组织挫裂伤,左手指软组织内可见多个小斑点状稍高密度影,指间关节稍屈曲,部分指骨显示重叠,小关节在位,左手第4指远节指骨末端骨折。

伤后17日转入烧伤科行第二次清创手术前情况如图2所示。自左手掌拇指掌指关节下方起经左2、3、4、5指蹼弧形缝合切口,左拇指桡侧自指腹至腕管处缝合切口,自左小指指腹外侧至小鱼际中部一缝合切口,左拇指示指指蹼至左手第1掌骨背一缝合切痕,左示指近节指腹内侧缝合切痕,左中指近节指腹外侧缝合切痕。指蹼间伤口渗出;手掌肿胀明显,手背皮肤基本坏死,桡侧呈灰黑色,硬化,无血运;中部为水泡创面,尺侧皮肤呈灰黄色。

(图略)

图1左手正、斜位X线片装完逼就跑

图2第二次清创术前照

1.4鉴定意见

医方在首次接诊后对患者因交通事故车轮碾压伤的严重程度预估不足,第一次清创减压原位缝合及术后引流不充分,诊疗中未能意识到患者存在发生术后继发手筋膜间隙综合征的病理基础,对病情变化的观察疏忽,未尽到应尽的注意义务及不良结果的预见回避义务,未能早期及时采取有效的减压处理,早期发现第一次清创术后继发手筋膜间隙综合征,错过早期二次清创减压的治疗时机,存在医疗过错。

医方的医疗过错行为导致患者左手挤压挫裂伤清创术后继发手骨-筋膜室综合征的病情未能早期及时发现,错过早期诊断、治疗阻断病情进展的机会,对患者后遗左手功能严重障碍的损害后果起到加重及促进的作用,医疗过错为次要原因,建议原因力为20%~30%。

2讨论

2.1关于手骨-筋膜室综合征的临床特点

骨-筋膜室综合征(osteofascial compartment syndrom

  ······

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【注释】                                                                                                     
【参考文献】

{1}顾玉东,王澍寰,侍德.手外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:437-454.

{2}吴恒烜,李小明,谢广中.手部骨筋膜室综合征后手内在肌的病理变化及临床研究[J].吉林医学,2011,3(32):1693-1694.

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{4}黄悦,黄玲,范顺武,等.手腕部骨筋膜室综合征的诊断和治疗[J]浙江医学2003,6(25)352-353.北大法宝,版权所有

{5}梁炳生,贾英伟,常文凯.急性骨筋膜室综合征的危险因素及早期诊断[J].实用手外科杂志,2005,3(19):20-22.

{6}张纯兵,杜志淳.医疗损害司法鉴定因果关系分析及参与度判定[J].中国司法鉴定,2015(82):100-105.

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