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【期刊名称】 《人民司法(应用)》
《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的理解与适用
【作者】 杜万华郭锋吴兆祥陈龙业
【作者单位】 最高人民法院最高人民法院最高人民法院最高人民法院
【分类】 法理学【期刊年份】 2018年
【期号】 1【页码】 41
【全文】法宝引证码CLI.A.1235037    
  
  2017年12月13日,最高人民法院发布了《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《医疗解释》),对医疗损害责任纠纷的法律适用问题作出了规定。《医疗解释》的施行,是最高人民法院贯彻落实党中央部署和习近平总书记重要指示精神,推动实施新时代健康中国战略,推动构建和谐医患关系,促进平安医院建设,维护广大人民群众健康权益的有力举措。为便于审判实践中正确理解和把握《医疗解释》的有关内容,现就《医疗解释》的起草背景及主要内容作简要解读。
  一、《医疗解释》的起草背景和主要过程
  医疗卫生事业与广大人民群众的生活息息相关,医患关系是构建社会主义和谐社会的重要内容。党中央高度重视深化医药卫生体制改革,十八届五中全会明确提出了推进健康中国建设的总体要求。习近平总书记在全国卫生与健康大会上的重要讲话进一步系统阐述了建设健康中国的重大意义,在党的十九大报告中更是明确要求实施健康中国战略,强调“人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。要完善国民健康政策,为人民群众提供全方位全周期健康服务。”最高人民法院认真贯彻落实中央精神,要求各级人民法院充分发挥司法职能,促进卫生与健康事业改革发展,切实保障人民健康,推动构建和谐医患关系,为加快推进健康中国建设提供有力司法服务和保障。周强院长多次指示要进一步健全医疗纠纷调解和司法解决机制,促进卫生与健康事业的法治化治理与发展,为增进人民健康提供法治保障。
  近年来,全国法院受理医疗损害责任纠纷案件数量总体上较为稳定。2014年受理19944件,2015年受理23221件,2016年受理21480件,在整个民商事案件中占比不大。但是各地普遍反映医疗损害责任纠纷审理难度大、审理周期长、案件调撤率低,其中有关举证证明责任、鉴定程序规范、责任构成、责任承担等法律适用中的争点、难点问题多,亟需统一裁判尺度。
  《医疗解释》于2011年批准立项后,起草工作历时6年,前后修改20余稿。主要工作包括:一是深入全面进行调查研究。我们坚持以问题为导向,充分进行调研,收集整理并认真研究了各地法院制定的审理医疗损害责任纠纷案件近30万字的指导意见材料,先后3次到浙江、2次到北京、1次到江苏、1次到福建等地就医疗损害鉴定、举证责任分配、责任承担等重点问题实地调研;2次召开卫生系统座谈会,充分听取卫计委有关部门、医学会、医学专家和医院代表意见;到中国人民大学召开专家学者论证会,认真听取法学、医学专家意见;召开全国部分法院调研座谈会,系统听取审理医疗损害案件一线法官意见。二是广泛听取各方面意见建议。司法解释稿经过起草小组多次讨论修改后,书面征求卫计委、司法部、国务院法制办等单位、各高级法院以及院内相关部门意见,共收到反馈意见400余条。在对各方意见认真梳理、充分研究吸收并全面修改后,报送全国人大常委会法工委征求意见。在按照全国人大常委会法工委回复意见、民一庭审判长联席会议讨论意见作了进一步修改后,最终形成《医疗解释》。三是深入讨论修改。2017年2月,杜万华专委召集部分民事审判委员会委员和有关审判业务部门负责同志对《医疗解释》进行逐条研究,原则同意《医疗解释》内容,在对部分条文提出了具体修改意见的同时,梳理提炼出医疗损害责任的举证证明责任(第4条)、违反说明义务情形的举证证明责任(第5条)、医疗产品责任和输入不合格血液赔偿责任案件的举证证明责任(第7条)、鉴定申请(第8条)、紧急救治情形(第18条)、赔偿金的计算标准(第24条)等六个重点问题,决定提交审判委员会重点审议。我们根据这次会议讨论意见进一步对《医疗解释》作了修改,并对有关重点问题作了进一步研究后报请院审判委员会审议。
  为广泛汇聚民意民智,把社会各界的意见建议充分反映到司法解释中,2017年3月27日,周强院长主持最高人民法院审判委员会召开会议审议《医疗解释》时,专门邀请了部分全国人大代表、全国政协委员和专家学者列席会议。《医疗解释》审议通过后,我们又围绕人大代表政协委员们所提建议,并按照审判委员会的审议意见,对《医疗解释》相关内容作了有针对性的完善。此后,分管院领导专门召集相关部门负责同志根据审委会决议内容对《医疗解释》重点条款进行了研究论证,认真打磨,并层报审签后于2017年12月14日施行。
  二、《医疗解释》起草所遵循的基本原则
  《医疗解释》的起草,主要遵循了以下原则:
  一是严格依据法律规定,准确把握国家政策精神,运用法治思维和法治方式推动构建和谐医患关系。《医疗解释》的起草,认真贯彻党的十八届三中、四中、五中全会精神,反映习近f新时代中国特色社会主义思想,按照全面依法治国、实施健康中国战略的总体部署和“一手抓严厉打击涉医违法犯罪活动、一手抓医疗纠纷预防与处理长效机制建设”的工作要求,统一医疗损害责任纠纷案件的裁判尺度,推动健全医疗损害责任纠纷案件法律适用的长效机制。
  二是平衡保护患者合法权益与保障医药卫生事业健康发展的关系。《医疗解释》的起草,认真贯彻“把人民健康放在优先发展的战略地位”的总体要求,尊重医学自身的特点与规律,合理分配医疗风险,既要依法保护患者合法权益,又要促进卫生与健康事业的法治化发展,从而实现为增进人民健康福祉提供法治保障、满足人民日益增长的美好生活需要的司法目标。人丑就要多读书
  三是坚持合法性解释原则。《医疗解释》的起草,按照崇尚法治、尊重法律、恪守规则的精神,紧紧围绕侵权责任法、民事诉讼法等法律,对于法律规定较为原则的规则予以细化,以更有效地指导审判实践。
  四是坚持问题导向与总结审判经验相结合。《医疗解释》针对当前审判实践中亟需解决且有一定普遍性的问题,通过梳理并总结吸收各地审判实践经验,如北京、上海、安徽、广东、江苏等地关于诊疗过错认定、产品责任承担等的经验做法,对医疗损害责任纠纷的法律适用难点、争点问题作了细化规定。
  三、《医疗解释》的主要内容
  《医疗解释》共26条,分为适用范围、当事人主体资格的确定、举证责任、鉴定程序、责任承担、附则等六部分。现对主要内容说明如下:
  (一)关于《医疗解释》的适用范围
  《医疗解释》第1条是关于审理医疗损害责任纠纷案件范围的解释,“患者以在诊疗活动中受到人身或者财产损害为由请求医疗机构,医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构承担侵权责任的案件,适用本解释。患者以在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身或者财产损害为由提起侵权诉讼的案件,适用本解释。当事人提起的医疗服务合同纠纷案件,不适用本解释。”对此需要注意以下三个问题:
  其一,《医疗解释》关于适用范围的一般规则。针对理论界和实务界存在的医疗损害责任赔偿的双轨制问题,依据侵权责任法的规定,《医疗解释》明确了医疗损害责任纠纷统一适用侵权责任法以及本解释的规定。因此,有关行政法规、部门规章的规定与侵权责任法规定不一致的,应当适用侵权责任法及本解释的规定。在此需要注意的是,本条所界定的医疗损害责任纠纷构成要素包括:一是纠纷是由于患者在诊疗活动中受到损害而引起;二是纠纷的主体一方为患者,另一方为医疗机构,在医疗产品责任纠纷或者输人不合格血液纠纷中还包括医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构;三是纠纷的案由属于医疗损害责任纠纷的范畴。
  其二,关于医疗美容损害责任纠纷的法律适用规则。审判实践中,因为美容问题引发的纠纷如何适用法律,尤其是对此类纠纷是否属于医疗损害责任纠纷的范畴争议较大。在充分调研论证的基础上,参考《医疗机构管理条例实施细则》八十八条、《医疗美容服务管理办法》二条的规定,《医疗解释》明确了医疗美容属于诊疗活动的范围,规定了因医疗美容行为引发的侵权纠纷属于医疗损害责任纠纷,应当适用医疗损害责任的规定。医疗美容损害责任纠纷,是患者以在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身或者财产损害为由提起侵权诉讼的案件。这一方面明确了医疗美容责任纠纷的法律适用规则,将医疗美容纠纷纳入到医疗损害责任纠纷中,另一方面也是要与生活美容类损害责任纠纷相区别。依据《美容美发业管理暂行办法》二条第二款的规定,美容,是指运用手法技术、器械设备并借助化妆、美容护肤等产品,为消费者提供人体表面无创伤性、非侵入性的皮肤清洁、皮肤保养、化妆修饰等服务的经营性行为。这里的“美容”即为生活美容的含义。医疗美容和生活美容是两类不同性质的美容。因生活美容引发的纠纷并非医疗美容责任纠纷,也不能界定为医疗损害责任纠纷,不能适用医疗损害责任的法律规则,而应当适用过错责任的一般侵权责任构成规则。
  其三,关于违约责任与侵权责任竞合时的法律适用。
  《医疗解释》针对实务中医疗损害责任纠纷与医疗服务合同纠纷竞合问题,明确规定了当事人以医疗服务合同纠纷为由向人民法院提起诉讼的,不适用侵权责任法的规定,同样也就不适用本解释,应当依照合同法规定处理。
  (二)关于医疗损害责任纠纷的举证证明责任在患者与医疗机构之间如何分配举证证明责任,是医疗损害责任纠纷案件中争议较大、受到广泛关注的重要问题。
  《医疗解释》根据医疗损害责任纠纷案件的不同类型,分别在第4条、第5条和第7条对举证证明责任作了系统规定。主要包括以下三个方面:
  其一,明确了诊疗过错责任纠纷类型下的举证证明责任一般规则。2002年施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称《民诉证据规定》)关于医疗损害责任纠纷中因果关系和过错要件适用举证责任倒置的做法虽然缓和了患者举证责任,也在一定时期内起到其应有作用,但也被证明存在不利于医学发展进步,不利于从根本上维护患者看病就医的权利。有鉴于此,侵权责任法第五十四条按照过错责任原则的基本思路明确规定患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。比较法上,从各主要国家或地区医疗损害责任立法和司法实务来看,医疗损害责任均采过错责任归责原则,台湾地区曾短暂采无过错责任,但随即转为过错责任。应该说,过错责任是诊疗损害责任的常态,符合医疗损害责任之本质。因此,《医疗解释》第4条根据侵权责任法这一立法上较此前实务做法的重大变化并结合域外做法及各地实践经验,经过慎重研究,最终明确了坚持司法解释遵守立法本意的基本思路,即按照过错责任原则的一般要求,根据民事诉讼法第六十四条及最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》(以下简称《民诉法解释》)第91条的规定确定举证证明责任分配规则。《医疗解释》规定了患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的,应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。至于因果关系、诊疗过错的构成要件事实,则可以通过申请鉴定来解决。
  其二,关于举证证明责任的缓和。《医疗解释》以构建和维护和谐医患关系为出发点,在大量实证调研和借鉴域外经验做法的基础上,为避免因举证证明责任分配不当而导致双方实体权利义务显著失衡而激化医患矛盾,充分考虑患者存在医学专业性不足等客观障碍,对患者进行了适当的举证责任缓和。首先,考虑到患者一方在过错责任下承担对诊疗过错的举证证明责任,有时会非常困难,各国审判实务中均采用了相应的举证证明责任缓和的做法,以平衡医患双方诉讼能力,加强对患者权益的保护。虽然与有关国家或地区(比如美国、我国台湾地区等)在医疗损害责任纠纷领域欠缺表现证明规则的规定不同,但在实践中对于出现的把手术刀、棉纱等遗落在患者身体中,或者诊断为左肾有病却将右肾切除等显而易见的过错,亦无须再由患者进一步提供证明医方有过错的证据,即视为患者一方已经完成了举证证明责任,此即表现证明规则,事实上已经被采用。我国侵权责任法第五十四条规定诊疗损害责任为过错责任的同时,第五十八条规定在违反诊疗法规规范、隐匿或者拒绝提供病历资料、伪造篡改或者销毁病历资料三种情形下推定诊疗行为有过错。这从某种意义上讲,这也是对患者举证证明责任的缓和。其次,对于医疗损害过错及因果关系的举证,本质上还是一个专业判断问题,核心在于谁来申请鉴定的问题,《医疗解释》第4条即明确了对于患者无法提供证据证明医疗一方有过错和因果关系的,可以通过申请鉴定的方式予以证明,这无疑也是从诉讼程序上对患者一方采取的缓和其举证证明责任的方法。在此需要注意的是,这一患者申请鉴定的规定不宜理解为排他性规定,即将申请鉴定的权利或者义务都限定在患者一方。最后,免责、减责的情形作为抗辩事由,独立于请求权基础事实。因此,在患者主张诊疗损害侵权赔偿时,医疗机构关于免责、减责事由的主张系抗辩性事实主张,产生独立的举证责任。
  其三,对于医疗产品责任纠纷,《医疗解释》第7条也遵循上述思路规定了患者依据侵权责任法第五十九条规定请求赔偿的,应当提交使用医疗产品或者输入血液、受到损害的证据。患者无法提交使用医疗产品或者输入血液与损害之间具有因果关系证据,依法申请鉴定的,人民法院应予准许。医疗机构,医疗产品的生产者、销售者或者血液提供机构主张不承担责任的,应当对医疗产品不存在缺陷或者血液合格等抗辩事由承担举证证明责任。
  在此需要说明的是,《医疗解释》关于医疗损害责任纠纷举证证明责任的规定属于在医疗损害责任纠纷案件审理过程中的法律适用规则,并非立案受理问题,医疗损害责任纠纷案件的立案要按照立案登记制的要求,依法做到有案必立、有诉必理。
  (三)关于医疗损害鉴定程序的完善
  由于医学本身的专业性,诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系、原因力的大小等往往需要通过鉴定程序来解决。没有医疗损害鉴定,多数医疗损害责任纠纷案件的处理会非常困难,医疗损害鉴定对于医疗损害责任纠纷案件的处理的重要性不言而喻。但实践中较为普遍存在着鉴定二元化、鉴定意见公信力不足、鉴定人出庭难等突出问题,很大程度上影响了医疗案件的公正处理。正因如此,《医疗解释》依据民事诉讼法有关规定,用了七个条文对医疗鉴定问题作了细化规定。具体而言

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