查找:                      转第 显示法宝之窗 隐藏相关资料 下载下载 收藏收藏 打印打印 转发转发 小字 小字 大字 大字
【期刊名称】 《比较法研究》
国际法中健康权的产生、内涵及实施机制
【英文标题】 Creation,Contents and Implementation of the Right to Health in International Law
【作者】 王晨光饶浩
【作者单位】 清华大学法学院{教授,法学博士}清华大学法学院{博士研究生}
【分类】 国际法学
【中文关键词】 健康权;国际人权法;规范内涵;实施机制
【英文关键词】 right to health;international human right law;concept;implementation mechanism
【期刊年份】 2019年【期号】 3
【页码】 21
【摘要】 健康权作为二战后兴起的一项重要人权,其发展路径具有从国际法向国内法扩展的特点。“人身的固有尊严”是健康权的正当性基础所在,也决定着健康权的基本内涵。《经济、社会和文化权利国际公约》第12条第1款规定的健康权既是自由权,也是社会权,既指获得卫生保健的权利,也包括获得构成健康基础条件的权利;第12条第2款规定只是列举了公约起草者认为特别重要的四项义务,而非缔约国的全部义务。缔约国义务的性质和范围必须结合公约第2条规定的一般义务条款加以判定。健康权的实施机制包括缔约国报告机制、书面申诉机制,以及调查报告机制三种,不同机制对缔约国的约束力不同,综合运用多种机制确保健康权的有效实施是今后的发展趋势。
【英文摘要】 As one of the most important human rights,the Right to Health is first stipulated clearly and comprehensively in international legal documents and treaties,then gradually spreads and expands to domestic legal systems,finally has been recognized and accepted by many countries. Its legal theoretical foundation comes from“the inherent human dignity”.This provides the legitimacy of right to health,as well as its basic contents. The right to health under article 12. 1 of the International Covenant on Economic,Social and Cultural Rights is both a civil right and a social right,extends not only to timely and appropriate health care but also to the underlying determinants of health. Article 12. 2 of the Covenant illustrates the most important four obligation of signatory states in the eyes of the covenant drafters,rather than all the obligations. The nature and scope of the obligations of signatory states shall be determined by referring to the basic obligations stipulated by Article 2 of the Covenant. The implementation mechanisms include signatory states' reporting mechanism,written applications for review mechanism,and investigation and report mechanism. Since each of them has different binding forces on the signatory states,combining multiple mechanisms is the future trend for effectively ensuring right to health.
【全文】法宝引证码CLI.A.1270598    
  一、引言
  近年来,随着“健康中国”的提出,健康权的价值在国家战略层面受到前所未有的重视,关于国际人权法上的健康权研究也越来越多。在起草《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》的过程中,健康权已然成为凝聚共识的价值基础;同时,需要注意的是,不论是学术界还是实务界,对于健康权的研究仍然较为薄弱,基本上停留在简单介绍公约条款的层面。与其他权利的形成路径不同,健康权主要先由国际法认可和推动,然后逐渐扩散,被大多数国家所认同和接受,具有从国际法向国内法扩展的特点。因此,要想将国际人权法上的健康权纳人国内法,通过健康权立法推动我国医改进程,就不能不弄清楚国际人权法上健康权的基本内涵。
  本文分为三个部分:首先,从国际人权法的角度梳理健康权的历史演变及成因,并从理论上阐释健康权作为一项人权的法理基础。其次,以国际条约中健康权条款为中心,综合运用历史解释、体系解释和规范解释等方法,深入分析健康权的规范构造,澄清健康权的法律内涵。最后,分析国际法上健康权的实施机制及其最新发展趋势。
  二、健康权的兴起及法理基础
  (一)健康权的兴起及原因
  健康之于人的价值不言而喻,然而健康作为一项人权被提出来则是二战以后的事情。[1]尽管在二战前,包含健康内容的社会权利以保障公共卫生的表述在一些国家宪法和法律中有所体现,但是作为独立法律权益的健康权并未出现。二战后,在联合国和世界卫生组织的推动下,逐步建立起了一套完整的以联合国公约为基础的健康权规范体系。在公约的示范作用之下,各国纷纷将健康权纳入本国宪法或者法律之中。即使在一些不承认健康权的国家,他们在制定国内卫生政策时也无不受到国际法上健康权的影响。[2]
  依据《联合国宪章》(1945)第55条第2款规定,促进国际间经济、社会、健康(health)及有关问题之解决是联合国的基本职责。[3]为推动全球健康问题的解决,联合国根据1946年通过的《世界卫生组织组织法》成立专门的世界卫生组织。《世界卫生组织组织法》将健康定义为“不仅为疾病或赢弱之消除,而系体格、精神与社会之完全健康状态”,并且首次明确提出“享受最高而能获致之健康标准,为人人基本权利之一。不因种族、宗教、政治信仰、经济或社会情境各异,而分轩轾”。当然,这只是世界卫生组织的工作目标和愿景,并不具备国际法上的约束力,真正为健康权奠定国际法律框架基础的是1948年通过的《世界人权宣言》。[4]依据宣言第25条第1款规定,“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准,包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务”。与《世界卫生组织组织法》相比,《世界人权宣言》虽然再次肯定了健康权的价值,但表述较为保守,仅仅将健康权视为维持必要生活水准的条件。1966年,《经济、社会和文化权利国际公约》(以下简称《经社文权利公约》)第12条规定,人人享有能达到的最高体质和心理健康的标准是一项基本人权,并列举了若干缔约国为实现该权利应采取的步骤。这是健康权第一次以公约形式出现在条约之中,对缔约国具有法律约束力,其他公约中的健康权条款基本上是对该条款的展开和适用,因而《经社文权利公约》第12条规定被视为健康权的核心条款。在此基础上,《消除一切形式种族歧视国际公约》(1965)、《消除对妇女一切形式歧视公约》(1979)、《儿童权利公约》(1989)、《残疾人权利公约》(2006)均含有健康权的相关规定,要求缔约国严格遵守非歧视性原则,并根据妇女、儿童、残疾人等特定人群的健康状况,提供必要的健康保障服务。[5]通过这一系列的国际法文件和公约,清晰且完整的健康权概念在国际法层面上逐渐形成。
  受联合国多边公约的影响,区域性的国际条约也纷纷对健康权作出相应规定。比如,《欧洲社会宪章》(1961)第11条规定了卫生保健权(the right to health protection);[6]《美洲人权公约关于经济、社会和文化权利领域的附加议定书》(1999)第10条规定了健康权,第11条规定了健康环境权(right to a healthy environment),第12条规定了获得食物的权利;[7]《非洲人权和民族权利宪章》(1986)第16条规定了个人有权享有能达到的最高体质和心理健康的状态。[8]
  不仅如此,在国际人权法的影响下,越来越多的国家选择将健康权纳入本国宪法之中。根据美国学者金尼(Eleanor D. Kinney)在2001年做的一项统计,世界上有142个国家批准了《经社文权利公约》,83个国家批准了与健康权有关的区域性公约,而在宪法中直接或者间接规定健康权的国家达到109个。[9] 2004年,金尼与克拉克(Brain Alexander Clark)进一步对各国宪法进行统计分析,发现世界上有67.5%的国家在宪法中规定了健康权条款。这些健康权条款大致分为五种类型:目标型(aspi-ration)、授权型(entitlement)、国家义务型( duty)、方案纲领型(statement ),以及参照条约型(referen-tial)。其中,授权型条款比例最高(占38.7%),国家义务型条款次之(占38.1%),方案纲领型占26.3%,目标型占11.3%,参照条约型仅占4.6%。[10]联合国人权委员会在2008年也做了一项统计,指出全球至少有115个国家的宪法规定了健康权(right to health)或者健康照护权(right to health care),并且至少有6部宪法规定了健康有关的责任,诸如国家发展健康服务或者为其划拨特定的财政预算。[11]
  健康权作为一项人权,之所以在二战以后经由国际人权法的途径获得蓬勃发展,并非历史的偶然,而是有着一系列深层次的原因。
  首先,人权的国际化趋势是健康权兴起的时代背景。近代以来形成以公民身份为前提的人权保障模式,导致人权的普遍性价值大为削弱,使得原本属于人权严加防范的对象—国家—成为了人权保障的依托,客观上制造了人对于国家的从属和依赖关系。[12]二战期间法西斯践踏人权的恶行,昭示了建立在以主权国家为基础的人权保障模式并不牢靠。[13]基于对战争的深刻反思,战后兴起的种种人权运动,使得人权的问题迅速从传统国家法律制度中分离出来,被纳人国际人权法的范畴。[14]正如美国学者劳伦斯·高斯汀所言,国际人权法的兴起直接刺穿了国家主权的面纱,将包括健康权在内的人权保护上升到国际法的高度,人权不再仅仅是公民个人与国家之间的事情,人权的享有亦不再仰赖于国家的恩赐。[15]正是在这一历史背景之下,我们才能理解健康权的兴起为什么首先是以国际人权法的面貌出现。
  其次,国际秩序和国内政治对于合法性的需求,为健康权的兴起提供了双重政治动力。从国际秩序层面来看,战后国际法之所以不断向人权领域扩张,一方面是对战争践踏人权的反思,另一方面是为了宣示联合国框架下的国际秩序的正当性。对于联合国而言,维护战后国际秩序的最好方式就是巩固国际人权公约的地位,不断强化各国对于国际人权的保障力度。从国内政治层面来看,在健康权获得人权资格之后,这种身份的加冕对于吸引各国实施健康战略具有重要影响。对于大多数国家的政府而言,无论是基于自身合法性的考虑,还是为了讨好选民,承认和保障健康权都是一张很好的“政治王牌”。因此,在国际和国内双重政治的推动之下,健康权得以从国际走向国内,迅速成为大多数国家所认可的一项人权。
  最后,医药技术的进步和人类平均预期寿命的提高是健康权得以兴起的前提。[16]20世纪以前,人类医药技术水平有限,经常面临着鼠疫、霍乱和天花等恶性传染病的死亡威胁,当时政府首要关心的是如何保护民众存活下来。为此,工业革命时期的西欧等国家推行了一系列旨在控制和消灭传染病的公共卫生运动。[17]20世纪以后,人类在医药技术领域取得了重大突破,在恶性传染病基本得到有效控制的情况下,人类的平均预期寿命大为提高,疾病谱发生重大变化,健康权逐渐取代生命权成为政府关注的焦点。换言之,在生命不保的年代,政府首要关注的是生命能否存续,而非生活质量,健康权作为一项法律权益是医药技术进步和人类预期寿命提高以后的产物。
  (二)健康权的法理阐释
  健康权的兴起虽然有其历史必然性,但这种必然性并不意味着健康权必然具有道德正当性。依据传统的自由主义观念,健康权并非严格意义上的权利,依据健康权重新分配卫生资源本质上是对个人自由和财产的侵犯。[18]在人权公约起草的过程中,很多国家认为包括健康权在内的经社文权利性质上不同于传统的自由权和政治权利,因此不宜纳入人权公约之中。尽管联合国最终通过分别制定《公民政治权利公约》与《经社文权利公约》的方式缓和了各国关于人权观念的分歧,但是这种人权二元立法模式实际上等于对经社文权利做了降格处理。作为曾经主导人权公约起草的国家—美国,不仅至今尚未批准《经社文权利公约》,而且国内法也不承认健康权的人权地位。[19]
  关于健康权的正当性论证,学术界主要存在以下几种理论:功利主义理论(utilitarian theory)、机会平等和最低限度的福利理论(equal opportunity and minimum welfare)、作为公平的正义理论(justice asfairness)、[20]不同理论求同说(incompletely theorized agreements)、[21]社会利益理论(social interest theo-ry)[22]等。这些理论的前提假设不同,各自的论证思路也不同。从功利维度来看,健康权取决于边际收益与边际成本之间的衡量;从价值维度来看,健康权是为了实现作为公平的正义之善;从现实维度来看,健康权有赖于人们形成共识的程度;从历史维度来看,健康权产生于不同群体为各自利益进行的斗争实践。在一个文化和价值多元的时代,试图从深层次的道德哲学层面论证健康权的正当性并达成共识几乎不可能,但是将健康权的正当性建立在所谓的“不言而喻”之上又难以被人接受。相较之下,桑斯坦的不同理论求同说能够较好地处理这一难题。与罗尔斯的正义理论相反,不同理论求同说认为,在真实的政治和法律决策过程中,人们更加关心的是具体的实践问题,而不是抽象的原则问题。实践中,抽象原则上的分歧并不影响人们就具体问题达成共识。[23]具体到健康权领域,不同国家、不同文化群体尽管无法在最根本的道德哲学层面形成共识,但这并不妨碍他们在中观层面就健康权的法理基础达成一致意见。
  事实上,人权公约的起草者采纳的正是这一思路。他们并没有在最为抽象的道德哲学层面过多纠缠,而是将人权的法理根基建立在“人身的固有尊严”( inherent dignity of the human person)之上,这也是世界各国所能找到的最大公约数。[24]《世界人权宣言》提出,对人类成员“固有尊严及其平等的和不移的权利的承认,乃是世界自由、正义与和平的基础”。《经社文权利公约》在重申这一原则的基础上进一步确认,经济、社会和文化权利“是源于人身的固有尊严”。人权委员会在2000年专门通过了一份关于健康权的决议,不仅重申了人人享有能达到的最高体质和心理健康是一项基本人权,而且明确指出健康权的基础来自于“人身的固有尊严”。[25]与健康权的兴起类似,“人身的固有尊严”出现在法律文本中也主要是二战以后的事情。尽管不少学者抨击这一概念“冗余”而“空洞”,[26]但二战以来的法律实践表明,人之尊严这一概念经过不断的阐释,已经具有相对明确的内涵,以人之尊严作为健康权的法理基础已经被越来越多的国家所接受。[27]
  三、健康权的规范内涵
  理论上来说,权利内涵的清晰程度决定了权利能够被实施到何种程度。在《经社文权利公约》的起草过程中,健康权条款主要受医疗专家和公共卫生专家的影响,在条文表述上理想色彩浓厚,法律的规范性和严谨性略显不足。从健康权产生至今,关于健康权内涵的争议从来没有停止。为了澄清健康权的基本内涵,推动健康权的实施,无论是学术界,还是经社文权利委员会,以及区域性的条约机构,尝试过多种途径和办法。但是迄今为止,一切旨在澄清健康权概念的努力,要么过于理论化,要么过于具体而失去重点,最终的结果是大家普遍认为健康权是如此难以理解而在实践中根本无法实施。经社文权利委员会特别报告员保罗·亨特在2003年的报告中也指出,尽管国际和国内层面关于健康权的司法判例逐渐增多,但健康权的法律内涵仍然没有完全确立。[28]
  健康权作为一项公约权利,对它的界定必须注意三种不同的语境:第一种是历史语境。健康权条款是如何形成的?公约起草者又是如何认识和界定健康权的?这些不仅决定了健康权的文本表达,也对当前健康权的解释构成制约。第二种是现实语境。立足于当下,我们需要何种健康权?任何关于健康权的界定,都必须符合时代发展的需要,这决定了我们对于健康权的解释应当采取客观主义的立场,而不是一味地探寻历史原意。第三种是规范语境。公约本身是一个相对自足的体系,它的文本规范不仅是健康权的载体,也是健康权的依据所在。对健康权的解释必须立足于文本,而不能脱离文本自说自话。同时,不能孤立地解释健康权条款本身,还必须从体系的角度分析健康权在整个公约语境下的内涵。上述三种不同的语境相互交叉缠绕,共同塑造着健康权的规范内涵。为此,下文将综合考虑不同语境下的健康权,运用历史解释、体系解释和规范解释等方法,对健康权的规范内涵进行全面分析。
  (一)健康权的内容
  依据《经社文权利公约》第12条第1款规定,健康权是指“人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”。此处有三个问题有待进一步厘清:(1)健康权的性质是什么?(2)健康权的范围包括哪些?(3)如何理解条款中的“最高标准”?
  1.健康权的性质
  一般认为,《经社文权利公约》规定的是社会权,《公民政治权利公约》规定的是自由权,健康权作为《经社文权利公约》中的一项人权,性质上属于社会权。[29]所谓社会权,通常被认为属于积极人权,需要消耗一定资源,具有模糊性、复杂不可控制性,以及逐步实现性等基本特征。[30]依据社会权的性质定位,健康权主要是指要求国家采取积极措施,为逐步实现公民健康权利提供保障。从历史的角度而言,二战以后兴起的健康权主要是指社会权意义上的健康权。
  然而,完整意义上的健康权并非仅指社会权,也包括自由权成分,它不仅要求国家为公民健康提供积极保障,也要求国家恪守消极保护义务,不得直接或间接侵犯公民健康权利。尽管有学者认为,自由权意义上的健康权,比如免于酷刑、强制医疗和医学试验的自由,受《公民政治权利公约》的保护,因而不属于健康权范畴,[31]但这种认识显然比较片面。首先,《经社文权利公约》中规定的权利并非只有逐步实现的社会权(第2条第1款),也包含立即实现的自由权(第2条第2款)。此外,在具体条款的规定中,公约第7、8、10、13条的规定都包含自由权的内容。因此,不能简单依据健康权属于《经社文权利公约》就认定健康权不具有自由权性质。其次,虽然免于酷刑、强制医疗或医药科学试验等内容属于《公民政治权利公约》第7条规定,但是任何违反该条款规定的行为必然同时也构成对《经社文权利公约》第12条健康权条款的违反,这也间接说明健康权包含自由权成分。最后,经社文权利委员会发布的一系列关于健康权条款的解释均是以社会权和自由权为基础。经社文权利委员会在2000年发布的第14号一般性意见(以下简称“14号评论”)明确指出,健康权既包括自由,也包括权利,[32]国家负有尊重、保护和实现的义务,[33]这实际上是对健康权同时具有自由权和社会权双重性质的肯定。
  2.健康权的范围
  很多学者在解释健康权时,常常引用《世界卫生组织宪章》序言中关于健康的定义,认为健康“不仅为疾病或赢弱之消除,而系体格(physical)、精神(mental)与社会(social-wellbeing)之完全健康状态”。但从《经社文权利公约》第12条第1款规定的条文表述来看,健康权仅指“人人享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”,其中并没有提到社会健康(social-wellbeing)。如果认为健康权的对象是指体质和心理健康,那么健康权的主要内容便是指获得医疗卫生服务的权利;如果健康权的对象还包括社会健康,那么构成健康的基础条件(比如食品、营养、饮水和住房等社会经济条件)也应当纳入健康权的范畴。
  在《经社文权利公约》的起草过程中,为了保持概念的一致性和清晰性,强化公众对疾病与社会环境之间的认知,起草委员会最初提交的草案曾经试图将《世界卫生组织宪章》序言中的健康定义纳入健康权条款之中,[34]并明确肯定营养、住房和卫生等社会经济条件属于健康权范畴。[35]赞成者认为,明确健康的定义有助于更加精确地界定政府义务范围和努力方向,删除健康定义的做法与现代医学的发展趋势不符。[36]但是大多数代表提出,此处规定健康的定义不仅毫无必要,[37]而且用所谓的“社会”( social-wellbeing)或者“道德”( moral)来修饰健康,只会造成概念上的模糊和难以理解。[38]至于营养、住房和卫生等社会经济条件,虽然这些因素对于健康权的实现至关重要,但它们属于公约第6、7、10条规定的内容。[39]最终委员会删除了草案中关于健康的定义,以及营养、住房和卫生等内容,仅在“最高的健康标准”之前增加了体质和心理健康的表述。[40]换言之,从立法原意来看,社会健康不属于第12条规定的健康范畴之内。[41]
  不过,经社文权利委员会14号评论中指出,尽管委员会在起草健康权条款时没有采用《世界卫生组织组织法》序言中关于健康的定义,但是公约第12条第1款中的健康权并不限于得到及时和适当的卫生保健的权利,同时也包括多方面的社会经济因素和条件,比如食物、营养、住房和安全的饮用水、充分的卫生与工作环境和条件等决定健康的基础条件。[42]经社文权利委员会对健康概念的扩大解释是否符合条文原意,值得进一步讨论。正如学者所言,这种无所不包的健康概念根本无法明确界定政府的义务,它更多地是表达一种“理想清单”,而非真正的权利。[43]而且,食物、营养、住房和饮用水等基础条件的提供根本上有赖于经济的发展,但经济的发展也可能损害民众健康,对于二者之间的紧张与冲突关系经社文权利委员会显然未予以充分之注意。[44]
  关于健康权是否包括社会健康的问题,应当从社会发展需要的角度出发,坚持客观解释的立场。公约起草者删除草案中关于健康定义的做法,主要是为了避免与公约其他条文重复,而不是要将社会健康排除在健康权之外。但是,食物、营养、住房和安全的饮用水等社会条件是否属于健康权内容,也不能一概而论,关键还要看这些条件的缺失是否构成对公民健康权的侵犯。以住房的提供为例,如果公民的健康因政府未能保障充足的住房条件而遭受损害,那么此时住房的提供便属于健康权内容,公民可以依据健康权向政府提出住房保障的诉求。相反,如果公民的健康并没有因此而遭受损害,那么此时住房便不属于健康权内容,公民只能依据公约第11条规定向政府主张权利。[45]
  3.健康权的“最高标准”与“最低限度”
  如何理解健康权条款中“能达到的最高健康标准”,是健康权争议最大的地方之一。英国学者詹姆斯·格里芬就认为,根本不存在所谓的“人人享有可达致之最高标准”的健康权,国际社会或者有权机构应当对这种权利进行降格处理,将其清除出人权序列。[46]但是,在健康权已经为公约所承认的情况下,否定健康权的性质和地位显然不合适。
  从规范的角度,对“最高标准”的解释可以包含三个方面的内容:第一,“最高标准”的实现既要考虑个人的生理和社会经济先决条件,也要考虑国家掌握的资源。[47]很多影响健康的因素并非国家所能控制,因此健康权并不是确保使人健康的权利,国家也不是唯一的义务主体。第二,“最高标准”应该理解为整体标准(corporate standard)而非个体标准(individual standard ),亦即能达到的平均健康标准。[48]第三,“最高标准”是一个动态概念,会随着社会经济与医学技术的发展而变化。健康权的实现没有固定的终点,而是一个持续改进的过程。
  实践中,“最高标准”的规范内涵是以“最低限度的核心义务”(a minimum core obligation)来体现的。为了明确健康权的内涵,经社文权利委员会在3号评论和14号评论中提出“最低限度的核心义务”

  ······

法宝用户,请登录后查看全部内容。
还不是用户?点击单篇购买;单位用户可在线填写“申请试用表”申请试用或直接致电400-810-8266成为法宝付费用户。
【注释】                                                                                                     
©北大法宝:(www.pkulaw.cn)专业提供法律信息、法学知识和法律软件领域各类解决方案。北大法宝为您提供丰富的参考资料,正式引用法规条文时请与标准文本核对
欢迎查看所有产品和服务。法宝快讯:如何快速找到您需要的检索结果?    法宝V5有何新特色?
本篇【法宝引证码CLI.A.1270598      关注法宝动态:  

法宝联想
【相似文献】

热门视频更多