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【期刊名称】 《中国司法鉴定》
眼外伤后视觉功能综合评价1例
【作者】 檀思蕾俞晓英王萌夏文涛
【作者单位】 苏州大学医学部法医学系,司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台司法部司法鉴
【分类】 司法鉴定学
【中文关键词】 法医临床学;眼外伤;视觉功能;综合评价
【文章编码】 1671-2072-(2017)03-0094-05
【文献标识码】 Bdoi:10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.018
【期刊年份】 2017年【期号】 3
【页码】 94
【全文】法宝引证码CLI.A.1225875    
  1案例
  1.1简要案情
  李某,男,15岁,于2016年3月11日在学校操场游戏时被同学踢出的足球猛击右眼部致伤,伤后经临床治疗,仍遗留视物模糊不适等症状。李某及其家长据此要求学校与肇事同学家长共同承担赔偿责任,为确定赔偿数额,遂提出伤残等级司法鉴定的委托,同时李某的家长考虑李某年龄与生理发育特点,认为其视觉功能有可能发生进一步损害,为维护李某的合法权益,要求司法鉴定机构一并对其视觉功能进行全面综合评价。本研究所司法鉴定中心受理了本案的鉴定。
  1.2病史摘要
  2016年3月14日某医科大学附属医院眼科门诊:诉右眼足球击伤3天,感局部疼痛伴视物不清。眼科检查:右眼(裸眼)视力0.12,矫正可达0.3,左眼(裸眼)视力0.8;右眼轻度结膜充血,角膜明,前房中深,瞳孔圆,直径3 mm,对光反射可,晶体明,眼底玻璃体出血混浊,上方著,散瞳后见后极部视网膜水肿伴灰白色改变,累及黄斑区,上方可见视网膜前点块状出血,未见明显裂孔;左眼未见异常。诊断:右眼底出血,视网膜震荡。
  2016年3月17日复诊,眼科检查:右眼后极部视网膜水肿、灰白,颞上方少量出血。
  2016年3月24日复诊,眼科检查:右眼(裸眼)视力0.2,矫正可达0.3;右眼前节(-),上方玻璃体出血混浊,散瞳后见后极部视网膜水肿,呈灰白色改变,累及黄斑,上方视网膜可及视网膜前出血。诊断:右眼底出血。
  2016年3月28日复诊,眼科检查:右眼后极部视网膜水肿,上方散在出血点。
  2016年4月22日复诊,眼科检查:右眼(裸眼)视力0.2,矫正可达0.5,左眼(裸眼)视力1.0;右眼底视盘界清、色可,视网膜平伏,颞侧视网膜色灰,反光增强、弥散,黄斑区中心凹光反射不见;左眼未见明显异常。
  2016年8月13日复诊,眼科检查:右眼(裸眼)视力0.3,未查矫正视力,左眼(裸眼)视力1.0;双眼外观正常,前节(-);右眼底视网膜平伏,色淡伴萎缩样改变(以鼻上象限为主),左眼底未见明显异常。
  1.3法医学眼科检验
  神志清,在家长陪同下步入检查室,对答切题,查体合作。诉本次外伤前双眼视力基本相当,裸眼视力均在1.2以上。本次遭足球踢伤右眼部后即感右眼视物模糊,至今虽有所好转,但仍较伤前明显变差,且视物不适感明显,易感视疲劳。
  视力表投影仪检查远视力:右眼0.4-2,-1.00DS-0.50DC×165→0.6-2;左眼1.2+2。

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  非接触眼压计测量眼压:右眼15.3 mmHg; 左眼16.2 mmHg。
  裂隙灯检查:右眼角膜明,前房中深,房水清,虹膜纹理清晰,瞳孔整圆,直径3 mm,直接对光反射欠灵敏且不够持久,间接对光反射存在,晶体在位、尚透明;左眼角膜明,前房中深,房水清,虹膜纹理清晰,瞳孔整圆,直径3 mm,直接、间接对光反射均灵敏且持久,晶体在位、透明。
  直接检眼镜并眼底照相检查:右眼底视网膜平伏,上方血管弓处大片状视网膜下瘢痕伴视网膜萎缩灶,累及黄斑区,并见视网膜前膜形成,后极部可见视网膜点片状萎缩,黄斑区中心凹光反射不见,视盘边界清、色泽可(图1);左眼底视网膜平伏,黄斑区中心凹光反射清,视盘边界清、色泽可。
  (图略)
  图1眼底照相结果
  眼底光相干断层扫描(Optical coherence tomography,OCT)检查:右眼黄斑区中心凹上方及鼻侧区域视网膜神经上皮层高度降低呈萎缩改变,椭圆体层及光感受器外节层缺失,视网膜色素上皮层(retinal pigment epithelium,RPE)结构紊乱,视网膜前膜形成(图2)。右眼视盘上方视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer,RNFL)厚度下降,余方位厚度与左侧对称,尚属正常范围。左眼黄斑区及视盘扫描未见异常。
  微视野检查:左、右眼黄斑区视网膜光敏感度分别为16.8、9.4 dB。右眼上方视网膜光敏感度显著下降。
  电脑视野计检查动态视野:左眼视野范围未见明显异常;右眼上方及颞侧视野边界基本正常,下方及鼻侧视野略呈向心性缩小,伴该区域视野范围内可见岛状暗区(累及中心区域),通过计算视野有效值估算残余视野范围直径介于60°~120°之间(图3)。
  (图略)
  图2眼底OCT检查结果(右眼)
  (图略)
  图3视野检查结果
  图像翻转视诱发电位(pattern reversal visual evoked potential,PRVEP)检查:双眼波形均分化良好,多个视角(199'、100'、50'、25'、12'、6')刺激图像均可见右眼P100波振幅明显低于左眼,潜伏期略延迟(图4)。
  视功能分析仪检查对比敏感度(contrast sensitivity function,CSF):右眼CSF值在多数空间频率区域均低于正常参考值范围,且在各空间频率区相对于左眼均呈明显下降,左眼CSF值在正常范围;双眼同时视时与左眼单视基本相当(图5)。采用Titmus立体视图谱检查立体视功能:双眼注视时立体视功能中度障碍(4/9)。
  (图略)
  图4 PRVEP检查结果
  图5 CFS检查结果
  1.4视觉功能综合评价意见
  李某因外伤致右眼部挫伤,右眼底玻璃体积血、视网膜出血累及黄斑区,后遗右眼视力较左眼明显降低,视野缺损累及中心区域,右眼对比敏感度下降,双眼立体视功能障碍。综合评价其右眼存在一定的视觉功能障碍,属轻度异常(或者属略低于正常水平),且右眼视功能障碍不利于形成良好的立体视。
  2讨论
  2.1创伤性视网膜损伤的形成机制
  眼视网膜由神经组织和血管组织构成。眼外伤与许多全身性疾病(如高血压、动脉硬化、血液病、免疫系统病)

  ······

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【注释】                                                                                                     
【参考文献】

{1}Sarks J, Tang K, Killingsworth M, et al. Development of Atrophy of the Retinal Pigment Epithelium Around Disciform Scars[J]. Digest of the World Core Medical Journals,2006,90(4):442-446.

{2}李洁,戴虹,夏群,等.对比敏感度对特发性黄斑前膜的视功能评价[J].眼科,2006,15(4):253-257.

{3}韩芷敏,曹国平.视网膜震荡伤患者对比敏感度的临床探讨[J].实用临床医药杂志,2000,(2):140-141.

{4}王萌,夏文涛,王旭.视觉功能检查及客观评定的法医学原则与方法[M].北京:科学出版社,2015,(5):127-133.

{5}林慧敏,陈瑶,封利霞.屈光参差与立体视功能的相关性分析[J].安徽医科大学学报,2016,51(10):1514-1516.

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