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【期刊名称】 《中国司法鉴定》
永久植入式人工假体损坏致残等级评定探讨
【副标题】 附4例案例分析【作者】 刘丽崔国兴缪娬君戴佳丽
【作者单位】 浙江迪安司法鉴定中心浙江迪安司法鉴定中心浙江迪安司法鉴定中心浙江迪安司法鉴定中心
【分类】 司法鉴定学
【中文关键词】 人工假体;伤残评定;人工假体;伤病关系
【文章编码】 1671-2072-(2017)03-0082-04
【文献标识码】 Bdoi:10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.015
【期刊年份】 2017年【期号】 3
【页码】 82
【摘要】

近年来,临床上各类人工假体的运用越来越广泛,一些人工假体也不同程度地替代了原器官或组织的生理功能。最新发布的《人体损伤致残程度分级》标准中,在附则6.6条中对人工假体损坏后的伤残评定作出了原则性规定。通过就人工假体损坏后如何进行伤残等级评定进行探讨,认为应根据永久性植入式人工假体所替代的正常组织器官所对应的条款,结合其损害所引起的功能障碍程度,充分考虑外伤的参与情况,综合分析评定。

【全文】法宝引证码CLI.A.1225871    
  新发布的《人体损伤致残程度分级》(简称《新残标》)自2017年1月1日起已正式实施,其中附则第6.6条规定“永久性植入式假体(如颅骨修补材料、种植牙、人工支架)损坏引起的功能障碍可参照相应分级条款进行致残程度等级鉴定”,该条款赋予了永久性植入式假体与正常组织器官基本相同的“权利”,但在实际检案中对于具体的某种人工假体损坏是否可以据此评定为相应的伤残等级可能仍易引起争议,鉴定中究竟应如何把握,笔者做以下探讨。
  1人工假体损坏致残等级鉴定的条件和方法
  1.1假体类型应当是“永久性植入式”
  上述标准条款中所称的“植入假体”是借助外科手术,将人工合成的高分子生物材料或者各种金属等非生物材料{1}植入人体的装置,如颅骨修补材料、种植牙、人工支架、人工心脏瓣、人工心脏起搏器、人工视网膜、人工晶体、义眼座、人工关节、人工耳蜗、人工阴道、人工阴茎、人工血管、人工喉等。上述人工假体一旦植入人体,已然成为人体的一部分,具有“人格权”;而体外可脱卸式的人工假体如假肢、义眼球、可摘义齿等,法律上仅具有“物”的属性{2},不属于本条所规定的假体范围,不宜评定伤残等级。
  上述标准条款中“永久性”,存在两种不同观点理解:一种观点认为一次植入终身无需更换的人工假体才属于真正意义的“永久性”,另一种观点则是认为植入后在相当长时期内可以持续发挥一定的生理作用而无需经常(定期)更换的人工假体,即可视为“永久性”。笔者倾向于后一种观点,理由为:虽然部分人工假体,如人工晶体、人工耳蜗、颅骨修补材料就其材质可以达到一次植入,终身使用的效果,但大部分植入式人工假体,因假体材料、质量、损耗以及并发症等因素的影响,在使用一段时期后,大多会存在需更换或翻新的情形,且目前法医学检案中有报道的假体损伤,如隆鼻假体、隆胸假体、人工关节等{3-5},也是需要更换的,倘若将永久直接定义为“终身”,会对实际检案带来诸多问题,使受害人面临损害不能得到赔偿的局面。在此,笔者期望对“永久植入式假体”的定义和类型可以有权威资料出台以资参考。
  1.2假体损坏后留有机体功能障碍
  《道路交通事故受伤人员伤残评定土豪我们做朋友好不好》第3.1条、《工伤认定标准》第4.6条以及《新残标》第4.1条都将损伤治疗效果作为评残的一个依据,即“功能障碍程度”。由于永久植入式人工假体,已然与身体紧密结合,成为人体的组成部分,并承担一定的生理功能,一旦发生损坏,同样会影响人体正常生理功能的发挥,需通过手术等侵入方式以期重新实现生理功能。
  植入式人工假体损坏后果可分为三种情况:(1)部分植入式人工假体损坏经修复或再植后,功能完全恢复至损坏前水平;(2)部分植入式人工假体在人体中部分或全部代替组织器官承担着重要的生理作用,如人工支架、人工心脏起搏器,一旦发生损坏,会对人体造成严重损害,甚至危及生命;(3)有的植入式人工假体损坏虽不至于危及生命,但因损伤严重,损坏后无修复或再植条件,其所替代的生理功能也相继丧失,或者虽经修复、再植但仍难以完全恢复至伤前功能水平。后两种情况即属于“功能障碍”情形,这里便涉及到一个重要问题,即“评残时机”。
  无论何种残疾评定标准,都将“治疗终结”作为伤残评定时机的重要条件{6-7},植入式假体损坏后是否均要求以重新植入假体作为医疗终结的判断标准?笔者认为,若是以组织器官结构破坏作为定残依据的,假体作为人体一部分,同样适用相关条款,则不一定要求假体重新植入后方能评残,若是以功能学检验作为定残依据的,则原则上应要求以假体植入后的功能情况评残,并注意区分损坏前的功能状态;若无再植入条件,则不受上述条件约束。
  1.3致残等级应与专门性条款规定的残情相近
  植入式假体既然属人体的一部分,笔者理解“参照相应条款”是将永久性植入式假体当作正常人体组织器官看待,其损坏后是否构成伤残,取决于正常组织器官损伤后致残等级的专门性规定,也就是专门性条款。相比较《道标》中虽然有以组织器官结构破坏作为定残依据的条款,但与强调伤残评定以治疗效果为依据不同,《新残标》在对残疾进行定义时将“组织器官结构破坏”提到了与“功能障碍”同等重要的地位,在致残程度等级条款制定时,相关条款更加具体、明确,比如晶体损伤的条款增加了“一眼无晶体或者人工晶体植入术后”,当发生人工晶体损伤的案例时,原本《道标》中难以找到相似条款比照时,在《新残标》中更加容易找到对应条款。
  当然假体毕竟不同于正常组织器官,在参照相应条款时应考虑其所替代的正常组织器官损伤后的一般治疗原则,不能简单以最终后果直接评定致残等级,比如《新残标》中“四肢任一大关节行关节假体置换术后”条款,当发生四肢大关节人工假体损坏后,进行假体更换,直接将损坏的假体视为正常关节,参照该条款进行残疾评定,笔者认为是不妥的。因为关节骨折等损伤,临床首先采取的是非手术或者手术治疗,以期达到临床治愈效果,关节置换在临床上有严格“适应证”需遵循,法医临床实际检案中,关节损伤的残疾大多以“功能障碍”的情形评定,因此人工关节损坏,若不伴有周围其他组织损伤,仅假体损坏,还需考虑是否存在假体本身因素,在此情况下,通过更换假体,可以重新获得功能的,笔者认为不宜直接评定致残等级,若伴有其他组织损伤,则参照“关节功能障碍”的条款评定致残等级较为合理。
  2伤残等级鉴定与因果关系分析的基本原则
  2.1伤残等级鉴定
  外伤致永久性植入式假体损坏后的伤残等级鉴定大致上可以分为三种情形:(1)若伤前植入式假体在体时能够正常发挥生理功能,伤者并不表现明显功能障碍,发生假体破坏后,经修复或更换,功能恢复至损坏前水平,如有专门性条款,应当根据专门性条款评定伤残等级,若无,外伤仅相当于缩短了人工假体的使用期限,将更换假体的时间提前,并未对人体造成其他实际的损害后果,不宜评定伤残等级;(2)若伤前植入式假体在体时能够正常发挥生理功能,一旦发生假体损坏,且无法修复、更换或者确因伤者年龄、疾病等因素难以修复、更换的,应当按照假体损坏后最终的实际功能状况,参照相应功能障碍的具体条款评定伤

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【注释】                                                                                                     
【参考文献】

{1}杜心才.人体植入器械的安全与应用[J].医疗卫生装备,2005,(6):45-46.

{2}王琤.论人体移植器官、人体替代器官的法律地位[J].湖南公安高等专科学校学报,2006,18(4):67-70.

{3}郭秀政,杜雁.3例人工假体损伤程度的法医学鉴定探讨[J].中国法医学杂志,2008,23(2):137-138.

{4}胡华子,陈阳,邓振华.外伤致乳房假体破裂的法医学鉴定(附1例报道)[J].法律与医学杂志,2003,10(2):112-114.人丑就要多读书

{5}高东.股骨人工假体柄周围骨折法医学鉴定1例[J].法医学杂志,2010,26(2):153-154.

{6}朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京:法律出版社,2009:194-240.

{7}邓甲明,王少南.《人体损伤致残程度分级》适用指南[M].北京:法律出版社,2016:52-53.

{8}常云峰,周晓蓉,邓振华,等.人体植入物、移植物损害后人体损伤程度鉴定研究[J].法律医学杂志,2005,12(3):220-222.

{9}夏文涛.《人体损伤致残程度分级》总体原则的把握与理解[J].法医学杂志.2016,32(3):211-214.

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