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【期刊名称】 《中国司法鉴定》
法医学骨折愈合时间评估的研究进展
【英文标题】 Recent Development in the Study of Forensic Estimation of the Healing Time of Traumatic Fractures
【作者】 王龙龙黎宇飞蒲涛祝志伟王旭
【作者单位】 司法文明协同创新中心中国刑事警察学院克拉玛依市公安局中国刑事警察学院克拉玛依市公安局克拉玛依市公安局中国政法大学证据科学教育部重点实验室
【分类】 司法鉴定学
【中文关键词】 法医学;骨折;愈合时间;骨矿物密度测定
【英文关键词】 forensic medicine; fracture; healing time; bone mineral density measurement
【文章编码】 1671-2072-(2017)03-0031-05
【文献标识码】 Adoi:10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.005
【期刊年份】 2017年【期号】 3
【页码】 31
【摘要】

创伤性骨折在法医学司法鉴定中始终占据相当数量,一种能监测骨折愈合时间并进行数字化、量化分析的模型对法医学鉴定有着极其重要的意义。合理地选择检查方法可以提高诊断的准确性,为最终的诉讼提供科学的鉴定意见和坚实的证据支持。通过综述影像学技术、振动分析及骨矿密度测定等方法,以测定骨折处骨痂的量、骨密度、刚度及骨代谢变化等,列出各类技术方法的特点,并评估这些技术方法在评估骨折愈合程度中的应用及其法医学意义。经比较研究认为,合理地运用多种技术方法,对骨折愈合程度进行综合评估,较单独使用单一方法更为准确,有助于为骨折形成时间的法医学鉴定提供科学依据。

【英文摘要】

As the number of traumatic fractures cases in forensic appraisal is considerable and stable, a model that can monitor, digitize and quantify the healing time of traumatic fractures is of great significance to forensic medical appraisal. Choosing a reasonable inspection approach can improve the accuracy of diagnosis, and also provide scientific appraisal opinions and solid evidence for final litigations. Using the methods of radiological technology, the vibration analysis and the bone mineral density measurements, the data of the fracture callus weight, bone density, stiffness and bone metabolism changes can be acquired. This paper summarized the characteristics of various technology and methods and evaluated the application of these methods in estimating the healing time of traumatic fracture, as well as their forensic significance. Compared with a single method, the rational use of a variety of methods to evaluate the degree of fracture healing is more accurate, and is more helpful to provide scientific evidence of fracture formation time in forensic medical appraisal.

【全文】法宝引证码CLI.A.1225872    
  创伤性骨折的人身伤害案件在司法鉴定实践中较为常见,为查明案件事实,下列问题往往成为关注与争议的热点:骨折是否存在?骨折形成时间?骨折是否为新鲜伤?由此可见,对骨折形成的具体时间进行判断,对于司法领域案件的解决将起到重要作用。而合理选择检查方法可以提高诊断的准确性,为诉讼提供科学的鉴定意见,因此,对骨折形成时间的深入研究有着极为重要的法医学意义。基于上述需求,本文对骨折愈合时间评估的研究进展予以综述。
  骨折愈合是一个复杂的、连续的过程,愈合时间受多种因素的影响。目前,骨折愈合是根据功能恢复情况和X线摄片进行综合评估。评估方法依赖临床经验,带有主观性,且难以量化。对X线片判断的准确性,在相当程度上取决于阅片人对X线影像的特点及其解剖、病理基础的认识和诊断经验、思维方法等。因此,一种能监测骨折愈合时间并进行数字化、量化分析的模型将对法医学鉴定起到重要的作用。多年来,国内外学者利用多种方法来监测和评估骨折愈合的时间进程,主要包括应用影像学技术、振动分析及骨矿物密度测定等方法测定骨折处骨痂的量、骨密度、刚度及骨代谢变化等。
  1影像学技术的评估手段
  1.1X线影像技术
  常规X线检查时骨盐含量须达到25%,才能经目测分辨。因此X线中骨痂的显像明显滞后于其实际出现的时间,但X线影像技术仍是目前用于临床评价骨折愈合的重要方法。 Bresler等{1}采用计算机辅助测量分析动物实验中骨移植的愈合情况,发现骨折愈合区与非愈合区间的密度比值存在显著差异,诊断率达90%。这一早期研究成果奠定了影像学技术广泛应用于监测骨折愈合进程的基础。也有研究表明,在有内固定的骨折中,X线片的结果要谨慎使用{2}。
  随着电子信息技术的进步,X线检测逐渐实现数字化,计算机X线摄影(computer radiogaphy,CR)、直接数字化摄影(direct digitial radiogaphy,DR)得到迅速发展。有研究表明{3-4},DR在综合影像质量评价及细微结构评价上均胜过CR,对骨皮质、骨小梁及软组织的显示优于X线片,可用于评估骨愈合进展。江洁清等{5}利用X线数字图像法推断前臂骨折形成的时间,收集70例前臂骨折患者随访的620张X线数字图像,根据骨折愈合过程中X线影像特征,使用了骨膜反应、骨折断端变化及骨痂量、骨痂密度等观察指标,将骨折愈合过程分为5级,运用SPSS11.5软件对各级愈合时间进行分析,对评判标准进行了细化,提高了骨折形成时间推断的准确率。
  1.2CT及MRI技术
  与X线数字图像比较,多层螺旋CT扫描并二维、三维重建对骨折的诊断有很高的临床价值。目前,利用多层螺旋CT(MSCT)、螺旋CT三维重组等技术手段评估骨折愈合已较为广泛。有学者利用MSCT获得肋骨细微骨折在3~5周能客观反映肋骨骨折的病理生理改变{6}。有动物实验表明,利用锥束计算机断层摄影(CBCT)监测骨愈合,是一种非侵入性且可靠的方法,但这种新方法在临床中关于剂量暴露和图像质量尚有待进一步评价{7}。
  随着MRI设备、技术的迅速发展和扫描序列的完善,MRI也逐渐用于推断骨折的损伤时间。 MRI对骨髓信号变化敏感,能够及时反映骨折新旧程度及骨折后骨髓变化的病理过程,并可定量分析骨髓的变化{8}。 Wurnig等{9}利用超短回波时间MRI描绘小梁骨结构,获得骨质量的信息,间接评估骨小梁,其作用可与显微CT相媲美。因受多种复杂病理成分的影响,MRI单从信号强度来判断骨折愈合时间尚有难度{10}。也有研究{11}表明,根据多序列MRI图像,观察信号变化,并测量对比信噪比,可评价2个月之内的外伤性胸腰椎压缩性骨折的新旧程度,但对其他类型骨折的损伤时间推断,还有待进一步研究。不过大多数学者都认同数字影像学技术在骨折愈合程度评定方面的重要价值。
  1.3核医学技术聊五分钱的天吗
  随着核医学在放射影像学中的深入应用,骨扫描(bone scintigraphy ,BS)技术也用于骨折愈合程度的监测。有学者将骨扫描与CT、MRI的结果进行间接比较表明,骨扫描的诊断准确率显著高于CT与MRI成像,且漏诊率较低。然而,骨扫描比其他方式更具侵入性,存在辐射暴露水平的安全问题及诊断延迟问题,被认为在一些人群中使用是不甚合适的,尤其是儿童{12}。
  目前,CR和DR技术已非常成熟,成像质量也得到较大提高,但受投照原理的局限性,X线技术依然存在密度分辨率低,对骨质重叠和结构复杂部位显示不清等问题。有研究利用多层螺旋CT与DR片对120例共315处肋骨骨折进行对比分析,DR平片检出骨折201处,检出率为63.8%;多层螺旋CT检出309处,检出率为98.1%{13}。所以,在法医学鉴定中常见的细微骨折(如无明显移位的肋骨骨折)、复杂关节、软骨及韧带损伤等,使用X线技术可能出现显示不清或无法显示的情况,影响法医对损伤程度的判定,增加了鉴定意见出现偏差的风险。 MSCT对密度和空间的分辨率较高,对细微骨折的诊断率也明显提高,其三维重组图像可多角度反映骨折的位置、形态、程度等,可为致伤方式分析提供更为直观和有力的依据。但MSCT对软组织出血、骨挫伤、骨髓水肿等方面的判断能力较差,与之相比,MRI显然在推断新鲜陈旧损伤方面具有优势。
  2振动分析
  振动分析是对声波的传播进行检测与分析。骨折愈合过程中,随着骨刚性强度逐渐增强,对振动的反应呈现不同的规律,通过叩诊骨折远端,听诊骨折近端以评估骨折愈合的程度。目前,振动分析系统较以往有了极大的发展,并以其独有的特点,成为评估骨折愈合的重要方法之一。
  2.1超声测量技术
  随着超声技术的快速发展,使用超声波来诊断骨质状况是当前研究的热点。不同频率的超声波遇到人体内组织的界面会发生反射、透射、折射等现象,在组织内传播时会产生不同程度的衰减甚至被完全吸收。超声波的传播速率与骨的刚度成正比,因此测量骨折处的超声波频,能反映局部骨质愈合的强度,迄今为止,临床已证实超声波频随骨愈合的进展而增高{14}。
  一种是通过测定超声波在骨中传导速度及衰减或将超声波在骨折周围的反射成像两种方法来判断骨折愈合进程;另一种是利用超声波在骨折周围的反射成像。早期研究表明,超声系统测定发现骨折间隙与声速有明显的相关性,且骨折早期到后期声速逐渐递减,对于早期骨折愈合情况的评估有重要意义。有动物实验表明,超声检查与X线平片一样,可以通过骨折间隙的变化及骨痂形成的范围来判断骨折愈合的情况{15}。有学者研究表明,彩色多普勒超声最早能在患者伤后或术后的第2周,最迟不超过1个月可以对患者进行评估{16}。王晓玲等{17}用彩色多普勒超声监测64例骨折的研究表明,在血肿机化期超声显示比X线提前2~3周,在原始骨痂形成期提前2~4 d,而在骨痂塑形改造期两者基本相当。超声对骨折及其周围组织的成像能够直接判断骨折裂隙的宽度和骨痂的形成,尤其是日渐成熟的三维超声成像技术更具临床意义。国外学者应用三维超声成像技术监测骨折愈合,能通过观察骨折处骨质成像了解愈合程度,还可以通过骨

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【注释】                                                                                                     
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