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【期刊名称】 《暨南学报(哲学社会科学版)》
我国医疗责任保险现状分析及制度完善
【作者】 吕群蓉【作者单位】 南方医科大学人文与管理学院
【分类】 保险法
【中文关键词】 医疗责任保险;历史经验费率制度;无过错补偿制度;医疗事故汇报制度;医疗损害责任
【文章编码】 1000-5072(2014)07-0066-08【文献标识码】 A
【期刊年份】 2014年【期号】 7
【页码】 66
【摘要】 医疗责任保险制度因医患矛盾而产生,在日益激烈的医患矛盾中获得发展。但是该制度在我国的推行现状差强人意,其问题表面上表现为医疗责任保险获赔条件存在缺陷、理赔手续繁杂、医疗损害部分赔偿方式难以满足医疗损害需求、厘定保险费率的历史经验数据欠缺等,但推行受阻的核心原因是无过错医疗损害补偿制度缺失、历史经验费率制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度尚未构建。通过立法,以无过错医疗损害补偿制度为基础创新医疗责任保险制度,构建历史经验费率制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度,从根本上克服医疗责任保险制度运作中的问题,使医疗责任保险制度在医疗行业顺利推行,从而实现制度设计的本源目的。
【全文】法宝引证码CLI.A.1187955    
  
  医疗责任保险制度[1]的缘起和其在世界范围内的运作都被认为是既能够使医疗风险得以降低、也能够使患者权益得到保护的有效制度[2]。可是医疗责任保险在我国自试行到政府大力推动运作以来,令业界几乎大跌眼镜[3]。而最近几年医疗责任保险实施的情况和统计数据更是表明该险种和制度并不如当初所设想的那样[4]。令人难以理解和相信的是,作为完全可能因为该险种盈利的保险公司竟也对医疗责任保险非常漠然,保险公司的很多员工都认为医疗责任保险作为在我国出现的新险种,目前发展并不理想,甚至可以说推行相当困难。医疗责任保险法律制度发展维艰的原因到底为何?
  一、医疗责任保险制度的现状:缺陷明显
  相比美国等国家在20个世纪60年代就构建了比较完善的医疗责任保险制度,我国医疗责任保险制度起步晚了近30年;同时由于医疗机构管理制度存在严重漏洞,因此医疗责任保险制度在构建和运作过程中存在比较明显的缺陷和弊端。
  (一)医疗责任保险获赔条件存在缺陷
  我国医疗责任保险产品的设计以过错为基础,理赔条件是医务人员或医疗机构有过错,保险公司才承担赔偿责任[5],但以过错为前提的医疗责任保险构建理论基础与现代风险社会下侵权法的理念已经大为背离{1}25。现代风险社会下的侵权法要求对医疗损害风险不以过错为追责基础,要求医疗风险在全社会范围内予以分担,而非以过错为基础的医疗损害任由个体患者承担。以过错为基础的医疗责任保险产品设计,除了医疗意外责任险外,导致医疗事故责任险、医疗过错责任险等保险产品均以过错为理赔基础,手续繁杂,理赔条件苛刻。
  医疗责任保险在实施初期,医疗机构普遍反映医疗责任保险产品过于单一。为改善此情形,2005年中国人民保险公司领先在全国范围内推出了由三个主险和一个附加险组成的“医疗职业责任综合保险”,包括以下险种:第一种由医疗事故责任保险和不属医疗事故责任但有医疗过失的非医疗事故过失责任保险组成,保险业界称其为医疗过失责任保险。第二种是医疗机构场所责任保险,这个险种实际并不是针对医疗行为所致风险,而纯粹是一般的财产风险。第三种是医务人员人身伤害责任保险,该险种是我国目前医患关系恶劣状况下的特有险种。随着医患关系的改善,医务人员人身伤害责任保险会逐步消失,以设立该险种的方式对抗医患矛盾,是一种消除医患矛盾的南辕北辙的行为,这不是消除矛盾和风险的正常方式。最后一种是医务人员SARS责任保险,通过该新附加险种,将医疗意外所致损害的风险纳人医疗责任保险承保范围和体系中。然而,从1989年至今二十多年,医疗机构和保险公司都还是普遍看冷医疗责任保险,其并没有取得预期效果{2}43{3}103。实行自愿投保的地区,投保的医院越来越少,很多医院认为以过错责任为基础的医疗责任保险理赔手续太过繁杂、获赔条件苛刻,解决医患纠纷的效果不明显,也没有起到分担医疗风险的作用,宁愿选择自己解决医疗纠纷。
  (二)医疗损害部分赔偿方式难以满足医疗损害需求
  根据各保险公司有关保险条款,医疗机构按照一定床位比例投保医疗责任保险,保险公司则按照比例赔付医疗机构的损失。对于医疗机构超过比例部分的赔偿款项,由医疗机构自行负责解决。但对医疗机构来说,其投保的初衷就是希望保险事故发生后,因医疗损害行为所致全部赔偿费用能够由保险公司承担,从而解决对于医疗机构来说可能无法估计的医疗风险。而保险公司在实际运作中,对医疗责任保险采取的是限额赔偿方式,这使医疗机构认为购买医疗责任保险与否对其并无多大意义{4}592。实际上,笔者在对成都市第二人民医院、重庆市中山医院、广州市白云区医院等19家医院的医务部门就医疗机构对医疗责任保险的认识、态度以及改进意见展开问卷调查获悉,有医疗机构每年用于支付医疗损害赔偿的费用与购买医疗责任保险的费用几乎差不多,有时甚至购买医疗责任保险的费用可能更大或更高。以中国人民财产保险公司为例,其所制定的医疗责任保险条款规定:发生普通住院医疗责任保险事故,则每位患者每笔医疗损害赔偿金额最高限额为20万元,但如果医疗机构发生上百万的重大医疗责任保险事故,医疗机构就认为20万的赔偿标准根本就是杯水车薪,对其几乎没有什么意义,医疗责任保险部分损害赔偿方式难以满足医疗机构对医疗损害的赔偿要求。
  (三)厘定保险费率的历史经验数据欠缺
  信息是否对称与保险双方当事人掌握的信息量息息相关。提供保险产品的保险人与需求保险产品的被保险人对双方关于保险条件与保险标的有关信息的掌握存在距离和差异时,则保险市场的信息对承保人和投保人来说处于信息不对称状态{5}6。承保条件与费率是依据风险评估确定的,保险公司掌握医疗责任保险信息的主要方式就是储备医疗机构关于风险评估和费率厘定的基础数据。这些基础数据应涵盖以下部分:医疗机构的资质级别、所属类别、医疗行为的性质及医疗行为所涉业务范围;医疗机构内部制度的建设和执行情况以及经营历史和管理水平;医务人员的基本业务素质、人员数量与医疗诊断和护理等的技术水平,特别是医疗机构部门以上医政管理人员的业务水平和资历;医疗机构病床数的信息以及前一年度手术患者、门诊急救患者、住院患者等各类型患者的具体数据信息;各科室和医务人员已发生医疗差错或者医疗事故的历史数据以及该类数据所发生时间、具体经过、所在科室、被患者索赔情况及最终的处理结果和处理程序;医疗机构能够承受的赔偿限额;投保医疗责任保险的历年数据及续保和没有续保的理由。
  目前我国厘定保险费率的历史经验数据基本处于零状态,保险公司对于前述信息的掌握只能在投保期间通过慢慢了解所保医疗机构而获得。造成如此现状,一方面是因为我国医疗责任保险制度的推行还处于起步阶段,但另一方面,也是更为重要的原因是医疗机构根本不愿共享保险费率厘定所需的数据信息。
  目前实施的医疗责任保险还存在一些其他问题,如很多医疗机构及其医务人员不了解医疗责任保险,甚至将医疗责任保险与医疗技术低下挂钩;再保支持严重不足,医疗风险再分散十分困难;难以实现大数经营,保险公司并不乐于推动医疗责任保险业务等。但这些问题的根本症结在于医疗责任保险尚处于起步阶段,并非医疗责任保险制度目前存在的真正问题。
  二、医疗责任保险制度缺陷形成的原因分析
  医疗责任保险制度实施中的问题表面上表现为医疗责任保险获赔条件存在缺陷、理赔手续繁杂、医疗损害部分赔偿方式难以满足医疗损害需求、厘定保险费率的历史经验数据欠缺等,但推行受阻的核心原因是无过错医疗损害补偿制度缺失、历史经验费率制度和医疗系统内部医疗事故汇报制度尚未构建。
  (一)过错责任对医疗责任保险制度推行受阻具有致命性
  以过错为责任承担模式的医疗责任保险制度无法有效分担医疗机构及医务人员产生的医疗风险,化解医患矛盾。如果医务人员购买保险后,依然难以免于医患矛盾和纠纷,将导致其对于购买医疗责任保险没有积极性,不能接受这样的保险产品和服务。而对医疗损害责任承担过错模式进行颠覆性改善的措施是无过错医疗损害责任补偿制度的构建。无过错医疗损害补偿制度通过使患者获得快速赔偿,使医务人员免于讼累,安于医疗技术的提高和医学研究,化解医患矛盾,推动医学发展。同时,在无过错医疗损害补偿制度模式下,患者既可以主张过错赔偿,又可以主张无过错赔偿,这将使医疗责任保险制度能克服部分赔偿的弊端,使其有更为广泛的适用性。
  无过错医疗损害补偿制度指当医疗责任保险事故发生时,被保险人,即患者既可以选择要求保险人按照无过错进行赔偿,也可以按照相应险种的事故构成要件请求赔偿。患者选择无过错损害补偿,则无须证明医疗机构或医务人员有过错,即可以按照医疗责任保险制度的规定得到相应的补偿{6}179;在选择相应险种要求赔偿的情况下,除了医疗意外责任险外,患者需要按照侵权法的医疗行为侵权构成要件,证明医疗机构或医务人员有过错,否则不能得到赔偿{7}107。但在主张过错赔偿的情形下,患者所获赔偿额可能大于无过错赔偿下的补偿额。
  患者通过无过错医疗损害补偿制度,可以获得快速赔偿,从而化解医患矛盾,克服以过错为获赔条件的缺陷。我们知道,医疗行为具有非常强的专业性,非医务人员难以找到医疗行为的瑕疵,要求患者证明医务人员的过错非常困难{8}82,因此,患者寻过错责任路径很难实现对医疗损害责任的追究。而这正是我国目前医疗责任保险不被医疗机构及医务人员接受的核心原因。笔者对成都市第二人民医院等19家医院调查,他们几乎都希望医疗机构购买医疗责任保险后能产生至少两方面的作用:其一是能够转嫁因医疗损害所致经济赔偿责任,即希望承保保险公司能承担医疗行为所致损害产生的赔偿{9}41;其二是能由保险公司承担需要医疗机构承担的因医疗损害行为所导致医疗纠纷的处理工作{10}112-113。医疗机构及医务人员购买医疗责任保险后,患者因为难以通过证明医疗过错,从而要求保险公司快捷赔偿,在此情形下,将转而采取医闹形式要求医疗机构承担责任。但在无过错医疗损害补偿制度体系中,患者可以主张无过错补偿,无须证明医务人员存在过错。
  (二)保险费率厘定基本数据的欠缺使医疗责任保险制度的构建缺乏科学性
  医疗责任保险难以推行的另一个重要原因是尚未构建历史经验费率评定制度。历史经验费率方法是根据被保险人过去的损失记录,对按分类法计算的费率加以增减,但当年的保险费率并不受当年经验影响,而是以过去数年的平均损失来修订未来年份的保险费率。经验法的理论基础是:凡能影响将来的危险因素,必已影响过去投保人的经验。在医疗责任保险制度中,历史经验费率方法是指“基于被保险人过去的医疗责任诉讼或医疗损害赔偿情况决定将来所缴纳保费的一种机制”{11}。历史经验费率制度由对费率拟定、承保条件达成等至关重要的一系列数据组成,该制度不仅要求医疗机构向所投保的公司如实陈述前述数据,还要求各保险公司之间共享构成历史经验费率制度所必需的数据。通过医疗机构的如实陈述以及各保险公司对前述数据的共享,历史经验费率方法在医疗责任保险市场将发挥重大作用{11},通过该制度,能将那些发生医疗过失频率非常高的医务人员不纳人医疗责任保险制度之内,或提高其保费费率,从而迫使这部分医务人员改善自己的医疗行为,提高医疗技术{11}。
  历史经验费率制度构建的关键内容是医疗风险评估和费率厘定基础数据的储备,其具有强大的功能和作用,可以克服医疗责任保险制度运行中的诸多障碍。
  历史经验费率制度构建所需数据要经过多年的信息积累和调查分析才能完成{12}38。与国外医疗责任保险制度的开展情况相比较,我国医疗责任保险开展时间短,尚不具备系统、完整、准确和翔实的医疗责任风险评估的客观数据,从而使承保保险公司几乎很难以不同类型医疗机构、不同科室为基础,全面、准确、科学地评估医疗风险和厘定保险费率。据了解,保险公司在开发医疗责任保险金融产品时,有些保险公司几乎全部照搬国外医疗责任保险统计数据,甚至所开发或销售医疗责任保险的产品几乎毫无科学依据,所售保险产品也基本上无法准确反映医疗机构的现实风险情况。很多销售医疗责任保险的保险公司在厘定费率方面只能简单根据医院床位、

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【注释】                                                                                                     
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