查找:                      转第 显示法宝之窗 隐藏相关资料 下载下载 收藏收藏 打印打印 转发转发 小字 小字 大字 大字
【期刊名称】 《法学》
新中国医疗保障立法70年
【副标题】 以分级诊疗的制度设计与进步为中心
【英文标题】 70-Year History of New China’s Legislation of Medical Security
【英文副标题】 Focusing on System Design and Improvement of Tiered Medical Services
【作者】 何佳馨【作者单位】 上海财经大学法学院
【分类】 民政和社会保障事业管理法
【中文关键词】 医疗改革;立法保障;制度安排;70年;社会保障法
【期刊年份】 2019年【期号】 10
【页码】 75
【摘要】

今年是新中国成立70周年,经历了70年的艰辛努力,我们不仅在经济建设,法治建设,以及教育、科技等方面取得了巨大的成就,在医疗保障立法等领域也做出了许多探索,分级诊疗的法律制度设计和实践是其中的经典之一。本文围绕新中国成立70年来分级诊疗立法的进步,分三个层面,比较详细地回顾了这70年所走过的艰苦历程、取得的重要经验,对当下分级诊疗制度设计的内容和特点,所存在的问题及相应对策等进行了比较系统的阐述。强调分级诊疗的制度安排,是一个系统工程,需要多元化的法律规范和相应的配套措施,以及各级政府、医疗机构和广大患者的共同努力、持续推进,才有可能将其做好,在新一轮的医疗改革中发挥出正能量,为解决“看病难”“看病贵”做出贡献。

【全文】法宝引证码CLI.A.1280971    
  
  

中国是一个人口大国,也是一个各种疾病(包括癌症,以及如高血压、心脏病、糖尿病等慢性病)患者最多的国家,还是一个老年人口最多、老龄化程度最严重的国家之一。[1]而相对于这些特点,中国人均占有的医疗资源非常有限,国家对医疗卫生的投入又相对不足,加上城乡医疗投入的差别,等等。因此,在中国医疗保障领域,最大的矛盾就是医疗资源本身的不足以及分配的不均。要解决上述矛盾,需要加大国家的投入,进一步深化医疗卫生制度的改革。而改革中一个重要的方面,就是全面推行、实施分级诊疗的制度。分级诊疗的实施,可以在现有的条件下,通过针对不同的病人,采取不同的医疗服务,从而将医疗资源最有效地利用起来,消除、缓和高水平的三级医院人满为患,一医难求、一(病)床难觅的问题。想要顺利实施分级诊疗制度,法治是重要的保障。在法治发达的国家和地区,对分级诊疗不仅有比较成熟的医疗实践,也有比较完善的法律制度设计和规制。而在中国,这些引导、规范和保障分级诊疗的法律、法规、政策等才刚刚起步。因此,系统回顾、总结新中国70年包含在医疗保障立法之中的分级诊疗制度的萌芽、生长和演进,对我们进一步加强和完善这一制度,有着重要的理论意义和实践价值。

一、新中国医疗保障立法的起步与变迁

新中国第一部规范分级诊疗的法规虽然迟至2015年才正式颁布实施,但这不等于我们在此之前,没有关于分级诊疗的制度设计和规范。如果把分级诊疗理解为通过提供不同的医疗资源,将各个层次、各个职业的各种病人都纳入到诊疗的框架体系之内,让其得到适宜治疗的话,那么,这种做法,或者说将这种做法规定下来、固化起来的实践,在新中国,从1949年建国之初就开始了。只是,此时的分级诊疗制度,是包含在整个医疗卫生保障制度之中的,尚未独立而已。

分级诊疗,既是一个医疗问题,也是一个社会保障问题,更是一个法律引导、法律推动和法律规制问题。应该说,新中国成立已经有70周年了。经历了70年的艰辛努力和全力发展,我们不仅在经济建设,法治建设,以及教育、科技等方面取得了巨大的成就,在医疗卫生事业包括医疗保障立法等领域也做出了许多探索,积累了不小的成果。如果以分级诊疗的制度设计与进步为中心,系统回顾一下新中国成立70年来,我们在医疗保障立法方面所走过的道路,经历的挫折,取得的成果,以及今后将面临的各项挑战和任务。我们可以将其历史划分为五个阶段。

第一个阶段,是1949年至1957年。

1949年10月新中国建立以后,由于国民党政府的“六法全书”已经被废除,而我们自己的法律体系尚未建立,原来适用的革命根据地的法律法规又比较粗糙、简陋,因此,在医疗保障这一领域,主要适用的是一些行政法规、政策措施和会议决议等。如1950年8月7~19日卫生部召开的第一届卫生工作会议,就确立了“面向工农兵”“预防为主”和“团结中西医”为新中国医疗卫生工作的三大基本方针。在这三大方针中,“面向工农兵”“预防为主”已经包含了面向基层、从初级医疗机构做起等分级诊疗的萌芽。

1954年宪法颁布实施以后,在国家要求加强法治的氛围下,医疗卫生保障领域里的立法也开始得到加强,推出了一批相关的法律、法规。如建筑工程部、劳动部、卫生部等颁布的《关于做好冬季施工中安全卫生工作的通知》(1954年11月8日),国务院颁布的《关于国家机关女工作人员生产假期的规定》(1955年4月26日),劳动部、卫生部、中华全国总工会颁布的《关于加强夏秋季安全卫生工作的通知》(1955年5月5日), 《传染病管理办法》(1955年7月5日),国务院颁布的《国家机关工作人员病假期间生活待遇试行办法》(1955年12月29日),等等。

上述法律、法规和政策,虽然尚未直接规定以分级诊疗为中心的医疗保障体系问题,但毕竟是在新中国刚刚建立之时,在一穷二白的基础上为建立医疗保障法律体系、解决人民群众看病难的问题上做出了努力。尤其是1954年宪法的颁布实施,纠正了前两年对法治持否定的做法,强调了法的权威和重要性,使宪法的规定,有了实现的可能和保障。在此基础上,其他领域包括医疗保障领域里的立法都得到了展开。

第二个阶段,是1957年至1980年。

1957年夏天出现的“反右运动”,以政治的原因,中止了新中国医疗保障立法的进程。而1966年爆发的十年“无产阶级文化大革命”,更是使中国的法治事业受到重大摧残,医疗保障立法遭受了巨大磨难。本来已经开始了的全国人大和国务院关于医疗保障的各个层次的立法工作全部停止。但是国家的医疗卫生事业关乎每个人的生命健康、生老病死,医生、护士,医院药品等,一天也不能没有。因此,1957年至1978年这20年中,在医疗保障的实践领域,以及县、市和省级层面的规范和政策是有所创新的,尤其是在分级诊疗、解决农村地区农民的看病贵、看病难方面,还是有一些进展的。

比如,1966年春天,湖北省长阳县乐园公社一场空然而至的流行性疾病,在夺走了数条年轻生命的同时,催生了一个对中国分级诊疗制度设计和建设意义非常重大的机构和职务:大队(后来的村)卫生室和“赤脚医生”(乡村医生)。1966年8月10日,“湖北省长阳县乐园公社杜家村大队卫生室”正式挂牌成立。这是新中国第一个农村合作医疗试点,卫生室的创建者乐园公社卫生所医生覃祥官,也成为中国农村合作医疗制度的创始人。[2]

因为大队卫生室的乡村医生,经常背着诊疗药箱,进入村民家中,有时还要赤着脚到村里田头给农民看病配药,所以这些医生就被称为“赤脚医生”。到1978年前后,全国的“赤脚医生”人数已经达到130余万人。[3]大队卫生室的建立、管理和运作,对中国20世纪90年代以后开展的医疗改革,尤其是“新型农村合作医疗制度”(新农合)的建设、分级诊疗制度的试点和完善,做出了贡献。

在“文化大革命”刚刚结束时,合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》之中。1979年12月15日,卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知,发布《农村合作医疗章程(试行草案)》,要求各地结合本地区实际情况参照执行。[4]可以这么说,依据计划经济和农村人民公社的机制建立起来的合作医疗保障模式,不仅满足了广大农民最低限度的医疗需求,也为后来农村分级诊疗制度的建立提供了实践经验。

第三个阶段,是1980年至1998年。

1978年改革开放以后,随着国家政治上的拨乱反正,经济上的持续进步和发展,民主与法治的日益走向制度化,医疗保障制度的立法,也迅速开展起来。如1982年2月,国务院发布了《矿山安全条例》;1986年,又颁布了《国营企业职工待业保险暂行规定》。进入1987年后,立法的速度进一步加快,推出了《公共场所卫生管理条例》(由国务院发布),《医疗事故处理办法》(由国务院发布)和《尘肺病防治条例》等。1988至1989年,相继出台了《医疗用毒性药品管理办法》和《放射性药品管理办法》。同时,《传染病防治法》也于1989年2月21日颁布。

这些法律、法规,在规定医疗保障,包括建设分级诊疗体系方面,虽然不系统、不集中、比较分散,但已经涉及了各个群体、各种类型的病人相应的防治、诊疗和用药,以及相对应不同医疗机构的运作等问题。应该注意的是,在计划经济向市场经济的转变过程中,中国医疗保障的制度背景开始经历重大变化,传统的医疗保障制度逐步失去了自身存在的基础。农村在酝酿新型合作医疗模式,城镇基本医疗保障制度改革与财政体制改革、医疗体制改革等,也在慢慢开始、起步。

在1978年改革开放之前,原有的计划经济模式下,城乡之间在医疗资源的配置方面差异很大。农村的合作医疗,只能解决农民最低限度的诊疗保障,且有相当部分的诊疗项目和活动需要自费;而城镇职工包括有城镇户口的居民,其生病诊疗基本上全部由国家公费报销予以保障。随着改革开放的深入,经济体制的变化,这种建立在计划经济模式上的医疗资源分配模式无法支撑下去了。自20世纪80年代初开始,一些企和地方就已经开始自发地对传统职工医疗保障制度的改革探索即医疗保障改革试点,如医疗费用定额包干或仅对超支部分按一定比例报销,以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩的办法等,这些改革实践的持续发展也为职工个人负担医疗费用奠定了一定的心理基础,进入由公费医疗制度向适度自费制度的过渡阶段。

1988年3月25日,经国务院批准,成立了由卫生部牵头,国家体改委等八个部门参与的医疗制度改革方案研究小组,并对医疗改革试点进行指导。同年7月,该小组推出《职工医疗保险制度设想(草案)》。1989年,卫生部、财政部颁布了《关于公费医疗管理办法的通知》,在公费医疗开支范围内对具体的13种自费项目进行了说明。[5]之后,1990年4月,吉林省四平市公费医疗改革方案出台;1991年11月,海南省颁布了《海南省职工医疗保险暂行规定》;1992年5月,深圳市颁布了《职工医疗保险暂行规定》和《职工医疗保险实施细则》。1994年,卫生部等四部委共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,并在江苏省镇江市、江西省九江市进行了试点,即著名的“两江试点”。1996年4月,国务院办公厅转发了卫生部等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》,进行了更大范围的试点。

经过各地试点,初步建立了医疗保险“统账结合”(社会统筹与个人账户相结合)的城镇职工医疗保险模式。与此同时,关于医疗保障制度的立法有了进一步推进,尤其是在分级诊疗制度方面。如1994年2月26日,《医疗机构管理条例》出台;同年8月29日,《医疗机构管理条例实施细则》也跟着颁布实施。9月5日,《医疗机构诊疗科目名录》颁布。随后,《医疗机构评审办法》(1995年)等也相继出台。

第四个阶段,1998年至2014年。

1998年以后,我国开展了新一轮的医疗卫生体制改革。关于分级诊疗的制度设计,也日益清晰。1998年12月,国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架。以这一文件的发布为标志,中国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面改革的发展阶段。为了适应医改的需要,中央及各级地方政府逐步推出了一批法律、法规,并在分级诊疗的制度设计方面进行布局谋划。如1999年,国务院办公厅和中央军委办公厅联合发布了《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》;同年,劳动和社会保障部作出了《关于铁路系统职工参加基本医疗保险有关问题的通知》;之前,1996年上海出台了“上海市少年儿童住院互助基金”;2004年9月1日,北京市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金正式启动。河北、广东、江苏、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相应的政策出台。这些政策法律的出台,将医疗资源的分配,开始向更多的行业和群体拓展。北大法宝,版权所有

之后,2003年5月和2004年5月劳动和社会保障部分别颁布了《关于城镇职工灵活就业人员参加医疗保险的指导意见》和《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》。与此同时,江西省,以及武汉、广州、南京、贵阳、重庆、太原、保定、张家口、汕头、牡丹江、沈阳等城市,也出台了相关的政策。从2005年开始,扩大了医疗救助、医疗补助和医疗保险的范围,出台了《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》(2005年4月),规定国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。在《劳动法》第75条作出规定“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险”。至2007年,城镇居民医疗保险制度也开始了试点。

在城镇进行医疗改革的同时,农村的医疗资源分配体制改革也开始启动。2004年,根据国家《执业医师法》的规定,制定了《乡村医生从业管理条例》。2006年5月,国务院出台了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》。此时,由于社会的变迁,旧的农村合作医疗制度大面积解体,濒临崩溃,[6]因此,早在之前的1993年,中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中,就提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。同年,国务院出台了《加快农村合作医疗保健制度改革与建设》的研究报告。1994年,国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作,在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。经过数年的努力,2000年5月国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》,新型农村合作医疗制度(“新农合”)的建设提上日程。

为了加快“新农合”的建设,2000年2月国务院办公厅下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》,并陆续颁布了13个配套政策(法规)。[7]这些法律、法规和配套政策为广大农村地区建设和普及分级诊疗制度体系奠定了良好的基础。与此同时,国家又出台了《执业医师法》(1998年)、《乡村医生从业管理条例》(2003年)、《医师外出会诊管理暂行规定》(2005年)、《城市社区卫生服务机构管理办法》(2006年)、《卫生部关于全科医疗科诊疗范围的批复》(2006年)、《护士条例》(2008年)、《乡镇卫生院管理办法(试行)》(2011年)、《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》(2011年)、《医疗机构从业人员行为规范》(2012年)、《村卫生室管理办法(试行)》(2014年)、《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》(2014年)等一批法律、法规,为建立分级诊疗规范体系作了很好的铺垫。

第五个阶段,是2015年至现在。

正是在第四个阶段发展的基础上,2015年3月5日李克强总理在第十二届全国人大第三次会议的工作报告中,强调要深化医疗卫生体制改革,加强全科医生制度建设,完善分级诊疗体系。与此同时,国务院办公厅颁布了三个重要的法律文件:《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》《关于全面推开县级公立医院综合改革试点的指导意见》和《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。这三个《指导意见》,尤其是第三个,宣告了分级诊疗制度体系在中国正式建立并开始运作。之后,政府继续在分级诊疗体系的现代化、信息化、网络化、智能化等方面,以法律制度安排的方式予以推进。

如2015年3月6日,国务院办公厅颁布了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》;3月15日,颁布了《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》;2016年8月19日,“全国卫生与健康大会”明确将分级诊疗定位为我国五大基本医疗卫生制度(其他四项制度是现代医院管理制度、全民医疗保障制度、药品供应保障制度和综合监管制度)之首;2017年2月15日,颁布了《电子病历应用管理规范》, 2月28日,颁布了《医师执业注册管理办法》, 7月14日,国务院办公厅颁布了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》;2018年7月17日,颁布了《互联网医院管理办法(试行)》《互联网诊疗管理办法(试行)》和《远程医疗服务管理规范(试行)》等。

二、以分级诊疗为核心的医疗保障立法的主要内容

关于分级诊疗,学术界有许多理解和阐释。有的学者认为,分级诊疗就是指小病去基层医疗机构,基层医疗机构不能治疗的转诊到大医院,康复再转回到基层医疗机构;有的学者认为,分级诊疗就是提高医疗卫生资源的配置效率,有效改善“看病难”“看病贵”;也有学者认为,分级诊疗制度是根据疾病的大小和严重程度,被安排到各个不同的医疗机构接受治疗,不同类别和等级的医疗机构各司其职、合理分配的一种就医模式。总之,分级诊疗就是一种能优化医疗卫生资源配置,使其最大化利用的制度,是以基层首诊、逐级分层和双向转诊为核心,上下联动、相互合作的一个过程。[8]而经过70年努力建立起来的以分级诊疗为核心的新中国医疗保障立法,包含了丰富的内涵,主要有如下五个方面。

(一)确定分级诊疗的体系以及基本原则

按照2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(以下简称《指导意见》)的规定,目前我国分级诊疗的框架体系,主要分为四个层次。

1.基层首诊。坚持群众自愿、政策引导,鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊,对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病,由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。这里的基层医疗卫生机构,主要有社区卫生服务中心和站点、乡镇卫生院和村卫生室。除了上述《指导意见》等法律文件外,2015年出台的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(以下简称《综改意见》)进一步指出:必须“落实基层首诊,基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务,注重发挥全科医生作用,推进全科医生签约服务。逐步增加城市公立医院通过基层医疗卫生机构和全科医生预约挂号和转诊服务号源,上级医院对经基层和全科医生预约或转诊的患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。”

2.双向转诊。《指导意见》指出,坚持科学就医、方便群众、提高效率,完善双向转诊程序,建立健全转诊指导目录,重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。《综改意见》明确指出:“完善双向转诊程序,各地要制定常见病种出入院标准和双向转诊标准,实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊,重点畅通患者向下转诊渠道,鼓励上级医院出具治疗方案,在下级医院或基层医疗卫生机构实施治疗。”转诊制度早就存在,但是以前的转诊,主要是由基层医疗机构向上级医疗机构尤其是二甲乃至三甲医疗转诊。而在分级诊疗的制度设计中,转诊是双向的,既有基层医疗机构的向上,也有上级医疗机构的向下。这种不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊,可以实现有限的、短缺的医疗资源最大限度地配置和利用。

3.急慢分治。明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能,完善治疗—康复—长期护理服务链,为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。急慢分治原则的重点是在加强基层医疗机构水平的提升。与许多西方发达国家一样,中国作为一个老龄化社会,患有各种慢性病,如高血压、糖尿病、老年痴呆症、慢性支气管炎等的人口数量大大超过了急性病患者。而慢性病患者,其病情比较稳定,病因比较清楚,用药等也比较固定。许多慢性病在上级医院得到诊疗后,在基层医疗机构就可以继续就诊和吃药。因此,急慢分治,既适合我国疾病诊疗的实际,也可以大大节约本来就非常紧缺的医疗资源。

4.上下联动。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制,以促进优质医疗资源下沉为重点,推动医疗资源合理配置和纵向流动。当前,我国既有水平比较高的三级、二级综合医院(包括中医医院),也有县级公立综合医院,以及基层如社区医疗卫生机构、乡镇医院、村卫生室等;既有各类儿童医院、儿科医院、妇幼保健医院,也有各种其他门类的专科医院,如肿瘤医院、肺科医院、耳鼻喉科医院、牙科医院、传染病医院和精神病医院等;还有各种职业病(如尘肺病)医院,以及各种康复医院、护理医院等。只要我们慢慢理顺这些医院的诊疗范围和彼此关系,做到上下联动、左右互补,我国的医疗资源可以得到最大限度的利用,各类患者也可以获得因人制宜的最优化治疗。

(二)建设高水平公立医院

在分级诊疗体系中,高水平公立医院,无疑起着重要的带头羊作用。因此,国家立法对其也予以了最大的关注。1994年2月26日的《医疗机构管理条例》, 2015年5月6日国务院办公厅的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》, 2017年7月14日,国务院办公厅颁布的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》等,对高水平公立医院都作出了大量的规定。

而《指导意见》,则对高水平公立医院的主力军作用直接作出了规定,强调城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用,逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊,分流慢性病患者,缩短平均住院日,提高运行效率。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。《指导意见》指出:重点控制三级综合医院数量和规模,建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院体系。

(三)全面提升县级公立医院

县级公立医院,是我国分级诊疗体系中的重要一环。2015年4月23日,《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》出台。《实施意见》强调:县级公立医院(含中医医院,下同)是农村三级医疗卫生服务网络的龙头和城乡医疗卫生服务体系的纽带,推进县级公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革、切实缓解群众“看病难、看病贵”问题的关键环节。县级公立医院要把将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点,坚持保基本、强基层、建机制,更加注重改革的系统性、整体性和协同性,统筹推进医疗、医保、医药改革,着力解决群众看病就医问题。

在近期内,全国所有县(市)的县级公立医院将破除以药补医,以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点,全面推进县级公立医院综合改革。同时,要基本建立现代医院管理制度,明显提升县级公立医院看大病、解难症的水平,基本实现大病不出县,努力让群众就地就医。

县级人民政府是举办县级公立医院的主体,每个县(市)要办好1~2所县级公立医院。在此基础上,鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将其他公立医院改造为基层医疗卫生机构、专科医院、老年护理和康复等机构,也可探索公立医院改制重组。强化规划的刚性约束力,定期向社会公示规划执行情况。

为了确保县级公立医院履行其职责,《实施意见》还明确了县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准。完善社会办医在土地、投融资、财税、价格、产业政策等方面的鼓励政策,优先支持举办非营利性医疗机构,支持社会资本投向资源稀缺及满足多元需求服务的领域。放宽社会资本办医准入范围,加快落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审、技术准入等方面对非公立医疗机构和公立医疗机构实行同等对待政策。建立科学的县级公立医院绩效考核制度,完善药品供应保障制度。深化医保支付方式改革,充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用,提升县级公立医院服务能力,等等。

(四)完善基层医疗机构的设置,合理配置全科医生

城市社区医疗中心、医疗点,以及农村乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构是分级诊疗体系的基础,它关乎分级诊疗体系的正常运行。为此,如上所述,国家颁布了一系列法律、法规和政策,进行了关于基层医疗机构的制度设计,主要包括如下内容。

1.加强社区医疗中心和服务站的建设

2006年颁布的《城市社区卫生服务机构管理办法》规定:城市社区卫生服务中心原则上按照街道办事处管辖范围设置,以政府举办为主,应按照国家有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务。在床位数上,根据服务范围和人口比例必须配置不少于5张病床的日间观察室。同时,可以设置一定数量的以康复护理为主要功能的病床,但不得超过50张。每个社区中心,至少应当设置如下科室:临床科室,主要包括全科诊室、中医诊室、康复治疗室、抢救室、预检分诊室(台);预防保健科室,包括预防接种室、儿童保健室、妇女保健与计划生育指导室和健康教育室;医技及其他科室,有检验室、B超室、心电图室、药房、治疗室、处置室、消毒室、健康信息管理室和消毒间等。

在医师等医务人员配置上,必须有6名以上执业范围为全科医学专业的临床类别(需有1名副高以上)、中医类别执业医师(需有1名中级以上), 9名注册护士(需有1名中级以上)。设病床的,每5张病床至少要增设1名执业医师、1名注册护士。社区医疗中心的建筑面积不得少于1000平方米,设病床的,每一床位至少要增加30平方米,并充分体现保护患者隐私,有无障碍设施,以符合国家卫生标准。社区医疗中心,还需要配备诊断床、听诊器、血压计、体温计、观片灯、体重身高计、出诊箱、治疗推车、供氧设备、电动吸引器、简易手术设备、可调式输液椅、手推式抢救车及抢救设备、脉枕、针灸器具、火罐。还需要配备心电图机、B超、显微镜、离心机、血球计数仪、尿常规分析仪、生化分析仪、血糖仪、电冰箱、恒温箱、药品柜、中药饮片调剂设备、高压蒸汽消毒器等必要的消毒灭菌设施。预防保健设备,需要添置妇科检查床、妇科常规检查设备、身长(高)和体重测查设备、听(视)力测查工具、电冰箱、疫苗标牌、紫外线灯、冷藏包、运动治疗和功能测评类等基本康复训练和理疗设备。此外,健康教育及其他设备,需要有健康教育影像设备、计算机及打印设备、电话等通信设备,健康档案、医疗保险信息管理与费用结算有关设备等。

社区医疗卫生服务站,可参照社区医疗中心的标准,做相应调整。

2.提升乡镇卫生院的医疗水平

2011年颁布的《乡镇卫生院管理办法(试行)》规定:乡镇卫生院是农村三级卫生医疗服务体系的枢纽。政府在每个乡镇办好一所卫生院,综合提供公共卫生和基本医疗等服务。具体而言,卫生院承担当地居民健康档案、健康教育、计划免疫、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重型精神疾病患者管理等国家基本公共卫生服务项目。协助实施疾病防控、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目、卫生应急等任务。承担常见病、多发病的门诊和住院诊治,开展院内外急救、康复和计划生育技术服务等,提供转诊服务。

乡镇卫生院按照精简高效的原则设置临床和公共卫生等部门,临床部门重点可设全科医学科、内(儿)科、外科、妇产科、中医科、急诊科和医技科。公共卫生部门可内设预防、保健等科室。乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物并实行零差率销售。乡镇卫生院必须加强消毒供应室、手术室、治疗室、产房、发热门诊、医院感染等医疗安全重点部门管理,依据《医疗废物管理条例》等进行医疗废物处理和污水、污物无害化处理。乡镇卫生院卫生技术人员应当依法取得执业资格。

3.筑实村卫生室诊疗基础

按照《村卫生室管理办法(试行)》的规定,村卫生室是经县级卫生计生行政部门设置审批和执业登记,依法取得《医疗机构执业许可证》,并在政村设置的卫生室(所、站)。原则上一个行政村设置一所村卫生室,房屋建设规模不低于60平方米,至少设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房。经县级卫生计生行政部门核准,开展静脉给药服务项目的增设观察室,根据需要设立值班室,鼓励有条件的设立康复室。但不得设置手术室、制剂室、产房和住院病床。村卫生室的人员包括在里面执业的执业医师、执业助理医师、乡村医生和护士等人员。原则上按照每千服务人口不低于1名的比例配备村卫生室人员。我不休息我还能学

村卫生室承担行政村的健康教育、预防保健等公共卫生服务,并提供基本的医疗服务(1)疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗,以及康复指导、护理服务;(2)危急重症病人的初步现场急救和转诊服务;(3)传染病和疑似传染病人的转诊;(4)县级以上卫生计生行政部门规定的其他基本医疗服务。除为挽救患者生命而实施的急救性外科止血、小伤口处置外,村卫生室原则上不得提供以下服务:手术、住院和分娩服务;与其功能不相适应的医疗服务;县级以上卫生计生行政部门明确规定不得从事的其他医疗服务。

县级卫生计生行政部门采取临床进修、集中培训、远程教育、对口帮扶等多种方式,保证村卫生室人员每年至少接受两次免费岗位技能培训。

4.全科医生制度的建立与完善

在分级诊疗的制度设计中,“基层首诊”是基础,而全科医生制度的建设,就是夯实这一基础的关键。全科医生是综合程度较高的医学人才,主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务,被称为居民健康的“守门人”。2011年7月1日国务院发布了《关于建立全科医生制度指导意见》(以下简称《全科意见》),提出了加强全科医生制度建设的若干意见。

第一,充分认识加快培养全科医生的重要性、必要性和迫切性。《全科意见》指出:到2020年,基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式,基本实现城乡每万名居民有2~3名合格的全科医生,为此,必须采取如下措施:(1)规范全科医生培养模式。将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式,即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育,再接受3年的全科医生规范化培养。(2)统一全科医生规范化培养方法和内容。即以提高临床和公共卫生实践能力为主,在国家认定的全科医生规范化培养基地进行,实行导师制和学分制管理。参加培养人员在培养基地临床各科及公共卫生、社区实践平台逐科(平台)轮转。(3)规范参加全科医生规范化培养人员管理。(4)统一全科医生的执业准入条件。参加培养人员在导师指导下可从事医学诊查、疾病调查、医学处置等临床工作和参加医院值班,并可按规定参加国家医师资格考试。注册全科医师必须经过3年全科医生规范化培养取得合格证书,并通过国家医师资格考试取得医师资格。(5)统一全科医学专业学位授予标准。(6)改革临床医学(全科方向)专业学位研究生教育,加强全科医生的继续教育。(7)对符合全科医生条件的基层在岗执业医师或执业助理医师,按需进行1~2年的转岗培训后,转为全科医生。

第二,改革全科医生执业方式。首先,要引导全科医生以多种方式执业。取得执业资格的全科医生一般注册1个执业地点,也可以根据需要多点注册执业。其次,政府为全科医生提供服务平台。对到基层工作的全科医生(包括大医院专科医生),政府举办的基层医疗卫生机构要通过签订协

  ······

法宝用户,请登录后查看全部内容。
还不是用户?点击单篇购买;单位用户可在线填写“申请试用表”申请试用或直接致电400-810-8266成为法宝付费用户。
【注释】                                                                                                     
©北大法宝:(www.pkulaw.cn)专业提供法律信息、法学知识和法律软件领域各类解决方案。北大法宝为您提供丰富的参考资料,正式引用法规条文时请与标准文本核对
欢迎查看所有产品和服务。法宝快讯:如何快速找到您需要的检索结果?    法宝V5有何新特色?
扫码阅读
本篇【法宝引证码CLI.A.1280971      关注法宝动态:  

法宝联想
【相似文献】
【作者其他文献】

热门视频更多