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【期刊名称】 《华东政法大学学报》
日本预防接种事件中的因果关系
【副标题】 以判决为中心的考察【作者】 杜仪方
【分类】 行政诉讼法
【中文关键词】 预防接种;因果关系;国家赔偿诉讼;行政诉讼
【期刊年份】 2014年【期号】 1
【页码】 57
【摘要】

预防接种不可避免会产生不良反应。受害者能够获得救济的前提是预防接种行为与损害之间存在因果关系。日本法院在医疗事故诉讼中对因果关系的判断对预防接种领域影响深远。日本预防接种事故诉讼包括国家赔偿请求诉讼和行政诉讼,法院通过判决的形式分别对因果关系的立证标准、判断要件、举证责任等作出了充分细致梳理,可以为我国建立预防接种领域综合救济体系提供借鉴。

【全文】法宝引证码CLI.A.1182122    
  
  众所周知,疫苗在减少疾病传染与流行的同时,也带着与生俱来的风险和局限,这是由疫苗本身的特质所决定的。{1}科学上对于“安全疫苗”的认知也只是基于疫苗的总体净效益,即好处大过坏处,或者说,疫苗风险在可以承受的范围内。某疾控专家在接受采访时的评价世界上本来就没有完美的疫苗。没有哪ー种疫苗能提供完全的保护,而又完全没有风险。”{2}因此,即使是完全合格的疫苗,也难免存在造成受接种対象死亡或者引发后遗症的可能性。这ー现象被日本的预防接种界形象地称为“恶魔抽签”(悪魔のくじ引き),因为谁也无法预测合格疫苗背后的风险究竟会落在何人身上,谁会不幸抽中恶魔之签而祸从天降。鉴于疫苗不良反应的发生可以被认为是个人对于社会整体安全所作出的特別牺牲,因此,国家对因预防接种致害采取救济措施已经成为各国法治的应有之义。{3}
  当然,预防接种致害能够获得救济的前提是,预防接种行为与损害之间存在因果关系。然而,在实践中,由于预防接种事件中的损害往往是由疫苗所含生物制品和个人体质的耦合作用所致,因此对于每一例病症究竟是如何发生的,即使是运用当今最尖端的科技仍不能作出完全清楚的解释。基于此,当发生涉及预防接种事件的相关诉讼时,对于因果关系存否的争议也往往成为案件的争点。
  本文拟以日本预防接种事件中的因果关系为研究对象。首先从医疗事故诉讼中的因果关系论展开讨论,继而深入探讨预防接种事件本身的因果关系。在日本,涉及预防接种事件的诉讼包括国家赔偿请求诉讼和行政诉讼这两种不同诉讼类型,并且分别形成了多份判决书和学者对判例的评述。本文旨在整理判决和学说,同时以因果关系中立证标准以及其具体化的判断要件等为考察中心,以期寻求对预防接种事件中因果关系的简单触及。作为前提性的说明,在预防接种事故诉讼中的争议主要集中在对事实上因果关系的判断。对于侵权行为而言,事实上的因果关系又可分为责任成立的因果关系(责任根据因果关系)和赔偿范围的因果关系(责任充足因果关系),前者属于责任成立要件,而后者涉及赔偿的范围程度数额等,{4}本文仅以责任根据的因果关系为探讨对象。
  一、医疗事故诉讼中因果关系的认定
  医疗行为与损害结果间是否存在因果关系已经成为医疗事故诉讼的一项重要争点,这一方面是因为医疗事故原因的千变万化以及医学手段的日新月异,另一方面也是由于治疗疾病所采取医学手段往往不可避免地存在一定的有害性,如何判定行为和损害间的因果关系成为了让每个法院头痛却又无法回避的问题。
  (一)判决的动向
  1.输血梅毒事件,东京地裁昭和30年4月22日判决(下民集6卷4号784页)
  案件原告为一名孕妇,在东京大学医学部附属医院产科接受住院治疗时采取了输血措施以补充体力,由于供血者携带梅毒致使孕妇因此而遭受感染。由于东京大学医学部附属医院属于公立医院,原告依据日本《民法》第715条以国家为被告提起赔偿请求。被告辩称,因为无法在医学上断定输血和导致梅毒这二者之间存在因果关系,因此无需承担责任。法院判决如下:
  被告认为原告患梅毒与输血之间的因果关系无法在医学上进行断定,然而,岁决中对事实的证明和科学上对事实的证明应具有本质上的差异。科学上的因果关系必须存在理论上的必然性,同时具备排除所有可能的相反证据;而判决中对因果关系的证明只需要满足经验上的可能性,并且具有排除预想程度的相反证据即可。也即,判决中对于因果关系的立证程度更接近于科学上的可能性,只需要证明结果的发生与其他相关事件不具备因果关系。
  2.腰脊椎穿刺事件,最高裁昭和50年10月24日判决(民集29卷9号1417页)
  三岁儿童因患化脓性髓膜炎到东京大学附属医院接受住院治疗,在脱离危险之后,医生对其实施了腰脊椎穿刺手术,手术实施15至20分钟后,患者忽然出现了呕吐痉挛等现象并产生脑出血,并由此最终导致智能障碍和运动障碍等后遗症。原告基于日本《民法》第715条对国家提起损害赔偿请求。东京高裁对因果关系作如下说明:
  不同于不允许任何存疑的自然科学的证明,医疗事故诉讼中因果关系的证明是依照经验在对于全部证据进行综合考察的基础上,对特定事实与特定结果的发生之间是否存在高度盖然性进行判断。这一判定,以正常人能够确定的真实性程度并排除合理怀疑为必要。本案中呕吐、脑出血等现象以及之后出现的后遗症都可以被认为是由于实施了腰脊椎穿刺手术而发生的,因此应当认定医疗行为和后遗症之间具有因果关系。
  自从最高裁昭和50年的这份判决运用“高度盖然性”作为医疗事故因果关系的立证标准后,之后的判决也大多沿用了这一理路。
  (二)学说的动向
  在理论界,认为对因果关系立证应采用“高度盖然性”标准首先出现在公害诉讼领域。在公害诉讼中,考虑到受害者举证困难,大多数学者都认为对因果关系的立证标准应适用“高度盖然性”学说。当然,“盖然性”也并不是一个统一的概念,不同的学者对此作出了不同的解读。
  加藤一郎教授指出:“不同于刑事诉讼,在民事诉讼中,原告和被告各自主张的事实因果关系中只要哪一方盖然性大,哪一方就可能获胜,如果用数字表示,那么也就是只要有超过50%的盖然性,就可以认定因果关系存在。”{5}德本镇教授认为:“为使得在公害诉讼中为举证困难的原告(受害者)降低民事救济门槛,公害诉讼中因果关系的立证标准只需满足高度盖然性即可,具体为以下两点:a、原告对遭受的公害侵权行为与损害之间的因果关系进行举证,并只需要证明因果关系的存在具有相当程度的盖然性即可;b、原告举证后,被告对不存在上述因果关系提出反证,如果被告无法否定上述因果关系,法院就应当认定存在因果关系”。{6}
  沢井裕教授则在将公害诉讼与一般侵权诉讼相比较后认为:“立证标准的存在价值就在于,其能够在由非真正加害者的被告承担责任和真正的受害者无法得到救济之间寻找到平衡点。民事诉讼中的立证标准一般是指应达到常人对于该事实的存在能够理解的程度,当然,基于纠纷的各自不同特点,不同诉讼中的立证标准也应有所不同。例如,在金钱借贷诉讼中,法院一般应设立较高的证明标准;在对于原告举证困难但是救济却又相对必要的亲属关系、环境公害、药害等诉讼中,立证标准就应该有所降低。公害诉讼中高度盖然性学说的提出,就是考虑到加害者和受害者在诉讼地位上的不平等,从而在自由心证的基础上试图运用‘事实推定’实现结果公平的产物。相较于一般案件中原告所需要承担的相对严苛的举证责任,在公害诉讼中,高度盖然性程度已经足够。”{7}综上,虽然学者对于盖然性的解读不尽相同,但是为在公害诉讼中实现原被告地位的实质平等,对因果关系立证实行“高度盖然说”已为学界所普遍认可。
  在此基础之上,实务和理论界也开始探讨将“高度盖然说”引入医疗事故诉讼领域。田中实律师指出:“在医疗事故诉讼中也应当采用高度盖然性学说。在医疗事故诉讼中,由于医疗行为的高度专业性、裁量性以及保密性等原因会导致原告(患者)举证困难,这一点与公害事件非常相似,因此,在医疗诉讼中对因果关系的认定也应该类推适用高度盖然性说。”{8}平野克明教授也认为:“不可否认,在公害诉讼以外的场合也存在因果关系举证困难的情况。例如,药害等制造物责任诉讼这一类诉讼中(包括医疗事件诉讼),高度盖然性说应当都被考虑适用。”{9}除此之外,甚至有学者认为在医疗事故诉讼中应将“高度盖然性”的程度要件再进一步放宽。{10}
  当然,也有少数学者存在一些担忧,他们认为如果一味降低立证标准,那么不仅举证责任制度可能由此被虚置,而且本来客观的因果关系认定也可能被法官的主观意思所左右。典型代表是贺集唱教授,他指出为对受害者举证困难进行救济,甚至有学者提倡在证明程度上可以用‘差不多程度’盖然性、‘相当程度’盖然性、甚至‘一定程度’盖然性来取代‘高度’盖然性。这些做法事实上使得因果关系变得很难被否定,并进而虚置了举证责任制度,其结果最终会对诉讼的期待性与安定性造成损害。”{11}毕竟,解决原告举证困难的问题不应该只试图通过降低立证标准来实现,充分运用科学鉴定等方式并同时尽可能提升法官的科学素养才是根治之道。贺集唱教授同时认为:“最重要的其实是法官自身对于自然科学的关心,平时应注意增加知识以及能力的储备从而在判决时能够充分理解鉴定书和科学文献,这远比一味降低证明程度要来得治本。”这一观点具备一定的合理性,但对法官提出了更高的要求,由于在现阶段的相对不切实际性,其并没有被学界和实务界主流所采纳。
  (三)小结
  最高裁昭和50年的判决开创了在医疗事故诉讼降低因果关系立证标准的先河,这一做法基本得到了学界和后续判决的认可,医疗事故诉讼中对因果关系采取“高度盖然性”的立证标准成为学界和法院的通行做法。
  从理论上来说,预防接种事件作为医疗事件的一种,同样也可以在因果关系的认定中适用“高度盖然性”学说。然而,不同于医疗事故单一的侵权赔偿诉讼,预防接种事件中既有针对国家侵权的国家赔偿诉讼,同时还存在针对行政给付行为的行政诉讼。因此,以下将根据预防接种诉讼所涉各个案件的具体不同情况,就日本法院对于预防接种因果关系的认定方式进行个别考察。
  二、预防接种国家赔偿诉讼中因果关系的认定
  (一)预防接种事件中的国家赔偿责任法宝
  日本《国家赔偿法》第1条第1款规定:“国家或公共团体的公务员由于公权力的行使故意或过失对他人造成违法损害的,国家或公共团体对损害负赔偿责任。”基于此,当国家存在防止危险发生的注意义务时,如果违反或者没有履行应有的注意义务而导致损害发生的,则可以追究其赔偿责任,日本学界对于食品和医药品的安全确保义务所作的探讨正是有关这种注意义务的典型。{12}同样,在预防接种领域,“国家有致力于防止预防接种损害发生的责任,虽然这种责任针对全体民众而言只能够被认为是一般的、抽象的政治和行政义务;但是对接受预防接种的每一个国民来说,国家的上述责任就已经超越了政治义务的范畴,而是法律上的义务”。{13}
  当然,当涉及预防接种的国家赔偿时,诉讼中的重要环节仍是对因果关系进行认定。如果不能认定预防接种行为与生命、健康被害之间存在因果关系,那么国家责任也就无从谈起。虽然前文最高裁昭和50年医疗事故诉讼中对于民事侵权的判决思路也可沿用于国家赔偿诉讼,但是由于预防接种事件毕竟本身具有一定特性,而该特性对于因果关系的认定是否会产生特殊影响就成为判决和学界考察的重点。
  (二)判决一览
  在日本,预防接种事件的国家赔偿诉讼共形成了11份判决:
  1.德岛地裁昭和49年5月17日判决(判例時報787号第105页)
  2.东京地裁昭和52年1月31日判决(判例時報839号第21页)
  3.东京地裁昭和53年3月30日判决(判例時報884号第36页)
  4.札幌地裁昭和57年10月26日判决(判例時報1060号第22页)
  5.东京地裁昭和59年5月18日判决(訴訟月報30卷11号第2011页)
  6.名古屋地裁60年10月31日判决(訴訟月報32卷8号第1629页)
  7.东京地裁昭和61年3月14日判决(判例時報1215号第73页)
  8.大阪地裁昭和62年9月30日判决(訴訟月報34卷9号第1767页)
  9.福冈地裁平成元年4月18日判决(判例時報1313号第17页)
  10.福冈高裁平成5年8月10日判决(判例時報1471号第31页)
  11.札幌地裁平成12年3月28日判决(訴訟月報47卷第235页)
  以下将以这11份判决为对象,以因果关系的立证标准及判断要件为中心进行考察,试图对预防接种国家赔偿诉讼中的因果关系认定进行说明。
  (三)判决分析
  1.概述
  总体来看,上述预防接种国家赔偿的判决对于预防接种行为与损害结果间因果关系的认定,除1号判决进行了否定外,其他判决均认定存在因果关系。
  1号判决原文如下:
  据查明,原告父母无特别疾病,原告母亲在分娩时并不是难产,同时也不存在其他可能导致原告癫痫的情况发生。然而,原告在接种疫苗10天后即1965年5月20日发烧达到40度,接种30天后在无其他原因情况下出现癫痫症状。鉴于原告当时的年龄,一般来说由脑炎导致发烧的可能性很小,而由支气管炎或者上呼吸道感染所导致的可能性则较大。退一步而言,即使在理论上存在由接种而引发脑炎并导致癫痫的可能性,根据鉴定人M的鉴定报告,本案中虽然不能完全否定原告癫痫与接种之间的因果关系,但是能够证明癫痫是由接种导致的证据同样也非常薄弱。综上,综合原告的发病时间、发病经过以及现阶段医学研究成果,无法确认癫痫与预防接种行为之间存在因果关系。
  1号判决处于预防接种一系列国家赔偿判决中的初期,对于因果关系的认定采取的是较为谨慎保守的态度。针对1号判决,加藤雅信教授指出本案确实是一起涉及因果关系的微妙案件,法院最终由于对因果关系的心证不足而否定了原告的赔偿请求。上述对于因果关系的认定方式虽然忠实于古典举证责任理论,但是在实践操作中却忽视了预防接种事故的实际状况。”{14}除1号判决外,其余预防接种国家赔偿的判决均出现在最高裁昭和50年的判决之后。这些判决无疑都受到了昭和50年判决的影响,对于预防接种因果关系普遍采取了认可的态度。其中明确肯定因果关系的有4、6、8、9号判决,其余判决则对因果关系采取默认的方式。下文中笔者拟对判定因果关系成立的三项内容分别进行说明,包括立证标准判、判断要件和举证责任的分配。
  2.因果关系的立证标准对于立证标准,6号判决指出:
  有别于科学认定中应完全不存在任何怀疑,预防接种行为与损害之间因果关系的认定标准是在对所有证据进行考察的基础上,认定预防接种行为和损害之间存有高度的盖然性,这一认定以正常人排除合理怀疑的确信为必要。
  8号判决更是直接引用了最高裁昭和50年医疗事故的判决文本,判决如下:
  不同于不允许任何存疑的自然科学的证明,医疗事故诉讼中因果关系的证明是依照经验对于全部证据进行综合考察的基础上,对特定事实与特定结果的发生之间是否存在高度盖然性进行判断。这一判定,以正常人能够确定的真实性程度并排除合理怀疑为必要(最高裁昭和50年10月24日第一小法庭判决,民集29卷9号1417页)。据此,在判定本事件的因果关系时,也并非以完全不存在怀疑为必要,只需在综合审查证据之后,依据经验判定预防接种行为与疾病症状之间存在原因和结果上的高度盖然性。
  综上可以认为,自最高裁昭和50年的判决出现后,在预防接种领域对因果关系立证采用高度盖然性标准已经得到了法院的普遍认可和适用,“高度盖然性”的表述甚至直接出现在多份判决书文本中。相较于一般民事诉讼,在预防接种领域适用相对较低的因果关系立证标准的意义在于,一方面能够在复杂的侵权诉案件中将法院从不必要的科学争论中解救出来,同时也能够在危机四伏、复杂多样的社会形态下为受害人的权益提供有力保障。
  3.因果关系的判断要件
  除1号判决外,肯定因果关系的10份判决都对因果关系的判断要件进行了说明。在这之中,2、3、4、7、10、11号案件的受害者都只有一名,考虑到每个个体对于疫苗的不同反应,判决对于每一案件提供的是相对具体的个别判断要件;而5、6、8、9号判决则属于集团诉讼,由于受害者人数众多,因此判决对因果关系给出的判断要件也相对更具有抽象和普适意义。基于此,本文对因果关系判断要件的解读将集中于5、6、8、9号判决。以下是这四份判决的主要论证内容:
  5号判决:第一,预防接种行为与不良反应的发生具有时间、空间上的密接性;第二,不存在其他可能的原因;第三,由接种而产生不良反应比其他原因不明事项产生不良反应的可能性更高;第四,不良反应的发生从实验、病理、临床等多个角度来看,都存在理论和实践上的可能性。
  6号判决:第一,不良反应发生前,在一定的密接期间内接种了疫苗;第二,已有病理、临床、实验上存在由接种导致不良反应的证据,或者虽未能完全证实但存在十分合理的推断;第三,不能证明存在接种以外的其他原因导致该不良反应。
  8号判决:第一,由于预防接种而导致不良反应的发生,从作为经验科学的医学立场出发存在理论上的可能性;第二,预防接种行为与不良反应的发生在密接的时间范围内;第三,不存在除接种以外的其他原因导致该不良反应的发生。
  9号判决:第一,由于预防接种而导致该不良反应的发生,从作为经验科学的医学立场出发存在理论上的可能性;第二,预防接种行为与不良反应的发生在密接的时间范围内;第三,不存在除接种以外的其他原因导致该不良反应的发生。
  综上,对于预防接种行为与损害结果间因果关系的判断要件,5号判决列出四项要件,6、8、9号均只列出三项要件。除5号判决的第三要件外,{15}可以说,这四项判决对于判断要件的表述相对一致:第一,预防接种行为与发生不良反应之间存在时间上的密接性;第二,从医学观点看,预防接种行为具备产生该不良反应的可能性;第三,不存在其他可能的原因。法宝
  4.因果关系举证责任的分配
  对于因果关系判断要件的探讨,不仅涉及判断要件的内容,更是与举证责任的分配紧密相关,毕竟举证责任分配方式的不同会对结果产生重大影响。然而,在因果关系举证责任应归属于谁这个问题上,上述四项判决却存在明显不同。
  5号判决认为,和一般民事诉讼一样,在预防接种诉讼中对因果关系的举证责任应当然归属于原告方。6号判决则认为在满足一、二要件的场合下,应先肯定预防接种行为与损害之间存在因果关系,然后由被告方对该症状是由其他原因导致的进行反证,如果被告能够举证则可否定因果关系。鉴于此,6号判决实际上是将要件三的举证责任转移给了被告方,事实上减轻了原告的举证责任。{16}与6号判决不同,8号判决针对第三要件指出:“除了被告应对存在其他原因进行举证外,原告为确保因果关系被法院所采信,也应对不存在其他原因进行举证。”8号判决同时指出,原告对于不存在其他原因的举证,是指对被接种儿童在接种之前的发育、健康状态等作出说明。当然,这一举证相对容易,甚至接受基于经验和事实的推定。与之相对,被告的反证则要严格得多,被告必须要给出由于存在某种原因而必然导致发症的证据。如果被告无法举证导致发症的特定原因,则这一反证不能成立。而9号判决内容与8号几乎一致。
  相对于判决书对于举证责任分配的多样化,学界的认识倒较为一致。首先,鉴于预防接种的特殊性,原告在举证时确实会存在一定的困难,因此学者普遍认为如果依然采取和一般诉讼同样的举证责任分配就有失妥当。“由于欠缺相关专业知识以及获取信息的能力和途径,一般民众很难就预防接种行为的安全性、不良反应等事项给出完全准确的说明。因此,在举证责任上给予原告一定的放宽合乎情理”。{17}但是,适度地放宽举证责任并不代表应转移举证责任。针对6号判决的做法,日本学界反对者居多对于损害与接种行为之间的因果关系,如果仅通过要件一、二来判断是否具备高度盖然性似乎显得过于简单。上述减轻原告举证责任的做法确实可以实现对受害者的救济,但是这一做法将法解释学上的价值判断引入到客观事实的认定领域,是否合适值得商榷。”{18}与之相对,8、9号判决的做法则得到了学界的认可。“6号判决的做法虽然考虑到了预防接种事件的特殊性,并有利于受害者的救济,但是将举证责任进行转换却也可能会导致学理上的困境。毕竟在侵权案件的诉讼中,举证责任的转移与倒置需要由法律作出明确规定。与其如此,倒不如像8、9号判决那样,仍然由原告承担举证责任,但是对于被告方的反证进行较为严格的把握”。{19}
  三、预防接种事件行政诉讼中的因果关系
  (一)预防接种事件中的行政给付责任
  预防接种领域的行政给付是指依据日本《预防接种法》的规定由行政机关直接对被害人给予救济。这项制度源于1976年《预防接种法》所进行的大幅修订,为尽可能给予受害者以救济,修改后的《预防接种法》规定不论是否存在过失,只要厚生劳动大臣能够认定损害是由预防接种行为所导致的,就规定应给予受害者以财产上的给付。《预防接种法》规定市町村长对该市町村区域中居住的居民采取预防接种而出现疾病、残疾或者死亡时,当该疾病、残疾或者死亡被厚生大臣认定为是由于预防接种行为所导致的,应根据本条规定给予一定的金钱给付。”{20}同时,“厚生大臣在对于前项进行认定的时候,必须听取审议会的意见。”{21}根据这一规定,受害者能够获得行政给付的前

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