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【期刊名称】 《天津法学》
理性视域下医患矛盾的法律化解
【英文标题】 The Legal Solution of the Contradiction in the Medical Treatment under the Rational Vision
【作者】 于新民林强
【作者单位】 天津市人民检察院研究室天津市人民检察院研究室
【分类】 刑法学【中文关键词】 医疗纠纷;价值导向;责任认定
【英文关键词】 medical disputes; the value orientation; responsibility identification
【文章编码】 1674-828X(2017)03-0091-07【文献标识码】 A
【期刊年份】 2017年【期号】 3
【页码】 91
【摘要】

我国医患矛盾具有易发多发的特征,极大影响了和谐社会的构建。医患矛盾是转型时期社会问题的集中反映,解决医患矛盾不能仅从制度性、技术性归因的角度看待,还必须从社会学的角度探寻根源。医患矛盾是多种社会问题集结的复合体,是信息不对称条件下的博弈行为,亦是群际冲突下的信任危机,必须构建具有体系性特征的法律解决机制,以公正、效率与秩序为价值理念指引,从而实现医患矛盾的根本化解,避免该领域非理性现象的发生。应加大对医疗事故责任及鉴定责任的处理力度,提高打击医患领域违法犯罪行为的精准度,实现司法维护公平正义价值上的双向取和。并通过建立医疗纠纷案件快速处理机制、加强医疗纠纷人民调解组织建设、完善医疗保险体系等举措,提供优良的外在制度环境。

【英文摘要】

The contradiction between doctors and patients in our country has many characteristics, which greatly influences the construction of harmonious society. The contradiction between doctors and patients is the concentrated reflection of social problems in the period of transition. To solve the contradiction between doctors and patients can not only be viewed from the angle of institutional and technical attribution, but also must be explored from the sociological point of view. The contradiction between doctors and patients is a complex of many social problems, a game of information asymmetry and a crisis of confidence in the intergroup conflict, so we must construct system of legal settlement mechanism with justice, efficiency and order as value guidance, so as to realize the fundamental doctor-patient conflicts to resolve and to avoid the irrational phenomenon in the field. We should step up efforts in handling of medical accident responsibility and identification of responsibility, improve the accuracy of combating illegal and criminal activities in the medical fields, achieve the two-way access of the value of justice and fairness of judicial maintenance. We can provide the fine system environment through the establishment of the mechanism of quick handling medical disputes, strengthening the construction of medical dispute mediation organizations and measures such as improving the medical insurance system construction.

【全文】法宝引证码CLI.A.1228730    
  
  近年来,我国医药卫生事业获得了快速发展,群众对高质量医疗卫生服务的需求日益增加。然而,由于医药卫生科学技术发展相对滞后、医药卫生体制改革进展缓慢等诸多方面的原因,医患矛盾日益凸显,“医闹”、暴力伤医事件屡见不鲜。目前,我国医药卫生体制改革正处于逐步推进的过程,希冀医药卫生体制改革释放红利以根本化解医患矛盾并不现实。在此背景下,需要发挥司法在处理社会矛盾纠纷中的“安全阀”作用,以弥补制度供给不足的短板。高效合理的医疗纠纷法律化解机制有助于维护医患双方合法权益,打击涉医领域违法犯罪行为,维护社会安定团结。
  对于医患纠纷产生的原因,学界已经进行了大量的研究。然而,以往的研究对医患纠纷中的非理性现象如“医闹”、暴力伤医、杀医事件频发现象等并没有给予深入有效的解答。医患矛盾的产生、激化具有深刻的社会背景,必须站在社会学的角度尤其是从医患对立的角度进行分析,方能回溯肇源,对症施策。本文端持理性研究视角,聚焦于医患纠纷中对立双方的行为抉择进行分析,以期裨益于医患纠纷中非理性现象的多维洞见与根本解决。
  一、医患纠纷非理性现象的社会学探析
  (一)信息不对称条件下的医患博弈
  1.信息不对称导致患者处于博弈的弱势一方。医患纠纷是医院和患者一方作为博弈主体,同时与社会、政府等主体展开博弈,争取力量以强化自身博弈优势的结果{1}。医院与患者之间的博弈是医患纠纷博弈中的主要方面。由于医疗行业具有高度专业性,医方对信息、诊疗技术等具有垄断性的知识占有,这就导致了医方与患者之间严重的信息不对称。对于医疗决策与医疗行为是否符合规范、医疗过程是否存在过失、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等问题,患者在大多数情况下并不能做出准确有效的判断。
  医患之间因信息不对称而导致的力量对比失衡,在我国当前发展阶段表现的极为显著,并且有进一步强化的趋势。这是由于我国医疗行为及过程的信息公开程度较差,医院、医生对诊疗信息披露义务履行不足,缺乏与患者及家属之间的沟通,医疗事故中的风险与损失被遮掩,从而加剧了医患之间的信息不对称。医方基于自我保护的需要,强化了责任规避,一些技术处理手段使得患者居于更加不利的地位,如在进行高危手术时要求患者家属签署的告知文书,由于专业性强,一时难分利弊,而又不得不在短时间内进行抉择,这导致了很多患者及其家属事后维权不利的现状。
  2.弱势的患者更易采取低成本博弈对抗行为。相对均衡的力量对比条件,博弈双方更容易达成妥协。而在医患纠纷领域,由于信息的不对称,医患双方力量对比不均衡,难以实现良性沟通,这就必然导致对抗行为。而患者一方对医学知识严重匮乏,对医疗工作高风险和医学技术的局限性不理解,对诊疗行为是否存在过错、责任划分等缺乏客观评价标准尺度,其只能根据信息成本较低的不相关因素来判断权益是否受到侵害。这种判断标准缺乏规范尺度,随意性强,造成了以结果为导向的评价取向,极易导致不必要的医患矛盾纠纷的产生。
  社会新闻媒体为寻求轰动效应,存在对过度医疗行为、医生道德水平下降、医院对经济利益极端追逐等负面现象的渲染,甚至存在故意夸大、主观捏造的现象,这些都会加剧患者对医方的不信任,滋生对立情绪。由于患者在博弈中处于天然的劣势地位,采取法律化解决手段成本高昂,在情绪对立的背景下,医患博弈成为零和博弈,患者一方就极可能采取低成本的博弈对抗行为,如采取冲击医院正常诊疗秩序的方式来给医院施加压力以换取于己有利的结果。
  (二)群际冲突下的信任危机
  1.群际冲突导致医患信任危机。群际冲突是采取群际关系视角对社会纠纷进行分析的重要术语,对于研究群体对抗具有重要借鉴意义。将该种理论引入到医患纠纷领域,认为医患纠纷并非仅仅是医患个体之间的对立,意味着具有典型群体特征的个体代表与外群体的对立表现。通俗的讲,医患纠纷代表了医院、医生与患者群体的整体冲突,是群体社会文化的碰撞和对立,这种冲突以个体对立的方式突出的表现出来。群际冲突的根源在于信任的高风险性,这使得个体不得不更加信任群体内成员而排斥外群体成员,对外群体成员赋予更多的不信任感,群际矛盾与冲突具有了社会心理根源{2}。当前,社会诚信缺失,职业之间认同感下降,职业对立现象普遍。医疗领域腐败现象日益突出:患者看病要送红包,否则医生不给医治或者治疗不负责,这种不良风气在医院中比较盛行。医患之间的不信任对医患之间的群际冲突具有反向固化作用,进而嫁接起双向互促链条,两者互为因果,反复循环,形成难解的“死扣”。
  2.医患信任危机导致个体对立。近年来,我国医疗保健成本不断上涨,成为社会普遍关注的话题。同时,暴力伤医、杀医事件频发,医生执业的安全也面临越来越多的挑战。为了避免或者减少医患冲突,医生往往会采取“防御性治疗”,给患者做各种检查以排除各种可能病因。在医疗保健成本本已高昂的背景下,医疗贿赂现象的存在进一步增加了患者的医疗负担。加之新闻舆论对医疗纠纷倾向性的报导和炒作,更是加剧了患者对医生的不信任。当损害结果出现时,患者对医生的不信任会滋生对立情绪,在赔偿要求得不到满足时,往往会采取非理性行为。在一些案例中,即便医生已经进行了尽职的甚至是精湛的医治,当患者对诊疗结果不满意时,患者仍然会把对结果的不满转移到对医生个人的不满上。
  (三)患者一方非理性情感的不当宣泄
  1.社会人群呈现出普遍焦躁的精神状态。医疗行为具有特殊性和复杂性,由于患者病情的多样性、医疗手段的滞后性、偶然性事件的介入、医生技术水平的差异性等多方面的原因,发生医疗事故或者医疗损害是在所难免的。当前我国正处于社会转型期,社会矛盾交融交织交汇,社会两极分化和社会弱势群体大量增加,在高效的社会制度、社会公共文化供给不足的前提下,就可能会造成社会文化的撕裂,社会人群的精神呈现普遍贫困的状态,快速发展、高度竞争、贫富分化等的社会环境对人们的精神状态造成了挤压,人们面对这种挤压状态无所适从,焦躁情绪油然而生,这种精神上的亚健康仅仅被冠以“社会普遍现象”,将其作为压力型社会的通俗解读,而不是作为精神疾病来定义。社会人群的精神状态普遍呈现焦躁状态,对触犯己方利益的行为及现象缺乏忍耐力,对于触碰敏感神经的行为容易“歇斯底里”式过激反应。爱法律,有未来
  2.社会人群的焦躁状态缺乏缓释窗口。对于人群普遍焦躁的精神状态,政府可以通过加大公共投入提高公众幸福感等方式予以解决。但在社会资源有限的背景下,政府很难投入足够的资金进行纾解,而司法在应对这一社会现象时缺乏积极主动的应对手段。由于缺乏缓释的窗口,生活中不经意碰到的不公正对待又强化了这种精神焦躁状态。当前,医院一方基本上仍然处于国家公权力构筑的社会事业体系的强势格局之中,医患之间很难找到平等对话的环境。患者一方在缺乏及时有效疏导的背景下,头脑中会对医疗结果与医方的道德问题建立联系,从而增加消极情感认知因素。当患者一方非正常情感因素指向医生个体,其就可能采用极端方式进行报复。在当前的医疗保障制度下,患者一方需要支付大部分的医疗费用,而高昂的医疗费用超出了很多患者的支付能力,其对医疗行为充满过高期待,对失败的医疗行为容易失去耐心和容忍,一旦有不当因素的触发,就可能采取暴力手段发泄个人不满情绪。
  二、医患纠纷法律解决机制不足的诸多表象
  (一)诉讼解决方式的救济功能受限
  诚然,医患纠纷通过诉讼的方式予以解决是最理想的途径,但其在纠纷的整体化解数量中所占比例较小。如根据对T直辖市第一中级人民法院及其管辖片区的各基层法院审理医疗损害纠纷的情况调研发现,仅有10%左右的医患纠纷进入到诉讼程序,当然这个比例近年来呈现逐渐上升趋势,但是整体上仍然处于较低水平。
  1.诉讼成本过高。由于医疗纠纷案件的专业性,医疗纠纷诉讼要耗费大量的时间、人力和金钱。从表1可以看出,T直辖市第一中级人民法院与辖区内H区法院、J区法院、B区法院、X区法院审理医疗损害赔偿案件审理周期长,平均审限达到75.51天、435天、108.18天、44.45天、314.4天。造成该地区医疗纠纷案件平均审限过长的原因主要有以下两点:一是,医疗行为与损害结果之间因果关系的认定、医疗行为是否存在过错等问题一般都需要进行司法鉴定,审理期限相应被延长;二是,医疗纠纷案件由于多具有技术性强、法律关系复杂、法律主体众多等特征,导致此类案件较之一般案件更为复杂,法院必须花费更多的时间用于查清案件事实、确定法律责任、厘清法律关系、分配责任承担比例等工作。而如果当事人在一审判决后不服而提起上诉,更会使双方陷入旷日持久的讼累之中。
  表1 T市2011—2014年审理医疗损害案件时间表(单位:天)

┌──────┬─────┬──────┬──────┬─────┬──────┐
│时间    │一中院  │H      │J      │B     │X      │
├──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│2011    │77.75   │712.00   │152.20   │74.02   │17.80    │
├──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│2012    │73.10   │340.00   │124.10   │38.27   │611.00   │
├──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│2013    │71.00   │411.00   │85.40    │25.69   │—     │
├──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│2014    │80.20   │277.00   │71.00    │39.80   │—     │
├──────┼─────┼──────┼──────┼─────┼──────┤
│平均审限  │75.51   │435.00   │108.18   │44.45   │314.40   │
└──────┴─────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

  2.医疗纠纷鉴定二元模式并存。相较于医生,法官、患者等都不具备专业的医学知识,因而也没有能力来对鉴定人进行有效的质询。这样一来,医疗诉讼的结果其实早在医疗鉴定意见作出的时候就已经决定了。如果医疗纠纷鉴定公正权威,那么通过诉讼达到公正的裁决就是可以期待的。然而,事实却是医疗纠纷鉴定存在着严重的问题,影响了司法的公正与权威,最突出的表现在“二元鉴定”模式的并存。
  我国医疗纠纷的“二元鉴定”模式是指医学会主持的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构作出的医疗过错司法鉴定,这两种鉴定模式会同时并存于医疗纠纷之中,造成了司法实践中赔付标准不统一、重复鉴定等诸多问题。在医疗损害赔偿诉讼过程中,医疗机构往往希望进行医疗事故技术鉴定。但是,由于医学会鉴定专家为所在地区各医院副主任医师以上专家组成,存在各医院相互鉴定医疗事故的可能性,因此患者一方对医疗事故技术鉴定的结果接受度较低,往往希望进行医疗过错司法鉴定。以上导致部分当事人不配合法院进行医疗事故技术鉴定,鉴定启动困难,部分当事人在医疗事故技术鉴定后再行申请进行医疗过错司法鉴定,使得鉴定时间周期长且难以确定期限,影响了诉讼的效率。
  虽然《侵权责任法》提出了“医疗损害鉴定”的概念,但对医疗损害鉴定却没有作出明确的规定,致使鉴定制度仍处于混乱的二元鉴定模式之中,这无疑是立法的缺陷。囿于医疗行为的科学性、专业性、复杂性等特点,在审理医疗纠纷的诉讼中,法官不得不依赖于医疗损害技术鉴定。二元化并轨的现象,又直接引发了反复鉴定与重复鉴定的问题,也导致纠纷双方在鉴定模式的选择上呈现不同的差异性,这种趋向和博弈在被称为“江西省第一例司法鉴定抗辩三次医疗鉴定案”的杨国祥诉江西省肿瘤医院医疗损害赔偿纠纷案中得到充分展现,医学会的三次医疗事故技术鉴定和司法鉴定意见大相径庭,该案曾在法、医学界引起较大反响,深刻地反映了医疗纠纷鉴定领域所存在的弊病。
  (二)医患纠纷调解的专业化、执行力不足
  在医疗纠纷处理中,调解具有自愿性、协商性、便捷性和高效性等优势,能够弥补诉讼方式的缺陷,也更有可能取得双赢的结果,成为医疗纠纷中重要的解决方式。如T直辖市医疗责任保险赔付比例中,医疗纠纷调解委员会调解比例占所受理赔付案件的68.19%,医调委的调解工作在确保患者得到赔付工作中发挥了重要的作用。但是,通过调解方式解决医患纠纷也确实存在专业性不足、缺乏监督、强制性欠缺等问题。当前,医疗纠纷的调解方式主要有行政调解、人民调解和法院调解:
  表2 T市医疗责任保险赔付方式情况表

┌─────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
│方式       │2014年       │2015年      │2016年11月底   │
│         ├────┬─────┼────┬────┼────┬────┤
│         │件数  │占比   │件数  │占比  │件数  │占比  │
├─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│院内协商     │67   │13.92%  │82   │14.88% │89   │19.30% │
├─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│调委会调解    │328   │68.19%  │364   │66.06% │273   │59.21% │
├─────────┼────┼─────┼────┼────┼────┼────┤
│法院判决及司法调解│86   │17.87%  │105   │19.05% │99   │21.47% │
└─────────┴────┴─────┴────┴────┴────┴────┘

  1.行政调解。实践中,采取行政调解方式解决医患纠纷的很少,行政调解基本上处于虚置状态。这是由于我国医疗机构大多属于国有,而卫生局即属于医院主办方,同时属于医院的管理者,在处理纠纷时,很难做到客观中立{3}。卫生行政机关作为医患纠纷调解人中立性不够,在与双方当事人距离不对等的状态下调解,实质公正难以保证。即便卫生行政部门能够公平公正地调解医患纠纷,患者一方处于对医院及其权利依附体的信任危机,对卫生行政部门的调解也持排斥态度。而且,行政调解还存在受理案件范围过窄、专业人才匮乏等自身缺陷,行政调解的功效难以有效发挥。
  2.人民调解。人民委员会调解有较好的中立性,在疏导患者情绪、及时提供救助等方面能够发挥更大的作用,在化解医疗纠纷中承担了大量的任务。司法部门等机关主导下的医疗调解委员会是目前很多地方所采用的人民调解模式,其要接受政法委或其他司法组织的领导,并以社会组织名义展开活动,财政经费由政府保证。该种模式的人民调解超脱于医患对立双方,而且调解工作接受司法部门监督,可以有效避免暗箱操作、运行不规范的问题。如T市医疗纠纷调解委员会,其下设在该市司法局,受司法局指导,业务开展稳步有序,成为该地区化解医患纠纷的有效平台。截至2016年11月30日,该调解委员会当年共接待咨询867件,受理医疗纠纷496件,在接待受理中化解矛盾33件。调解完结506件,调解成功437件,调解成功率86.4%,同比上升6.9%。当然,人民调解委员会的专业化程度仍然较低,其成员素质良莠不齐,调解协议仅具有合同性质、效力难以保证,调解效果没有得到很好的发挥。
  3.法院调解。医患矛盾纠纷进入到诉讼阶段之前,医患双方一般已经进行了多次协商、调解,因而此类案件在诉讼中以调解结案的可能性不大。而且,法院调解因“调审一体”的原因,其中立性地位无法得到真正体现,这就导致了在诉讼中以调解结案的比例并不高的现状。
  (三)医疗纠纷仲裁名存实亡
  在我国医患纠纷愈演愈烈

  ······

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【注释】                                                                                                     
【参考文献】

{1}王冬秀,胡晓冬.医患关系:多重博弈和亲密相依[J].中国医院,2013,(3):48.

{2}柴民权,王骥.医患信任危机发生机制探察——基于群际关系的视角[J].南京师大学报(社会科学版),2016,(2):119.

{3}侯怀霞.医患纠纷“多发”与“激化”的原因二元论[J].苏州大学学报(哲学社会科学版),2015,(2):47.

{4}徐明,李梦阳.医疗纠纷的刑事责任问题研究[J].中南民族大学学报(人文社会科学版),2016,(5):100.

{5}王安富.论我国医事法治的目标及路径[J].河北法学,2015,(12):136.

{6}周贝贝,顾加栋.医疗纠纷人民调解制度发展与创新[J].南京医科大学学报(社会科学版),2016,(1):57.

{7}王伟.域外医疗责任保险中的强制性规则及其借鉴[J].云南财经大学学报,2016,(3):33.

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