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【期刊名称】 《中南大学学报(社会科学版)》
论医疗过失的判断标准
【副标题】 解读《侵权责任法》第57条对医疗上注意义务的规定
【英文标题】 On the judgement standard in medical negligence: Interpreting Article 57 of the Tort Law about the doctors’ duty of care in accordance
【作者】 于佳佳【作者单位】 上海交通大学凯原法学院
【分类】 债权
【中文关键词】 医疗过失;注意义务;医疗水平;医疗常规;比较衡量
【英文关键词】 medical negligence; duty of care; medical standards; customary practice; balancing risks and benefits
【文章编码】 1672-3104(2016)03?0061?09【文献标识码】 A
【期刊年份】 2016年【期号】 3
【页码】 61
【摘要】 我国的《侵权责任法》第57条将医疗上的注意义务定义为“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。“当时”的医疗水平说明,随着医学技术的进步,医疗水平不是静止不变的,与此相应,医疗上的注意义务中包括执业后继续学习的义务。“医疗水平”受医疗的地域差距和医疗的专业性影响。“符合”医疗水平的诊疗并不必然是遵从常规的诊疗,法律要求行医者是合理慎重的医生,依据个案中的具体危险,比较衡量诊疗行为的危险性和治疗效果,采取避免结果发生的恰当诊疗措施。
【英文摘要】 According to Article 57 of the Tort Law of China, a doctor owes the duty of performing medical treatment which should meet the current medical standards. The “current ” standards mean that with the development of medical technique, the standards are not still, and therefore, a doctor should continue studying new knowledge and mastering new skills.“The standards” may be defined in different ways because of the differences in access to medical resources and as well the differences in doctors’ specialties.“Meeting” the standards does not necessarily mean following customary medical practice. A doctor should deliberately balance risks and benefits of the measures in issue and take alternative and proper measures in a specific case to avoid medical accidents.
【全文】法宝引证码CLI.A.1220269    
  医疗过失的责任根据是医疗上注意义务的违反。我国《侵权责任法》第57条将这一注意义务定义为“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”。在此,需要进一步解释的问题是,如何定义“当时的医疗水平”,什么样的诊疗行为“符合”当时的医疗水平。
  一、医疗水平与医疗过失
  在过失论中,法律以一般人处于行为人的立场上时所采取的措施为过失的基本判断标准。同样,在医疗领域中,过失的判断标准即为同专业领域的一般医生处于行为人的立场上时被期待实施的诊疗措施。这一诊疗措施应该符合行为当时的医疗水平。在理解医疗水平时需要考虑以下三个问题。
  第一,医学在不断进步,医疗水平也在不断提高。既然法律要求诊疗符合当时的医疗水平,那么,通过不断学习来掌握新知识和新技术的义务也应该包含在一般医生的注意义务之中。例如,在美国,法院要求在判断一般医生的注意义务时考虑专业领域中知识和技术的进步,给医生科处的义务是,使用作为一个具有平均资质的医生所“应该持有”的注意和技能。[1]在德国法中,医生在接受了专业教育、获得执业资格后仍有“钻研义务(Fortbildungspflicht)”或“继续学习(Weiterbildung)义务”,该义务不仅是“职业上的伦理性义务(berufsethisches Postulat)”,而且也是“职业法上要求的义务”,违反此义务是医疗过失的归责根据。{1, 2}例如,麻醉科医生在给患者插管时,患者的气管阻塞,氧气无法到达肺部,没有及时进行恰当的处理,导致患者死亡。虽然本案的医生没有处理此类病症的具体经验,但是,法院认为,本案中所表现出来的症状表明,发生了并发症,氧气无法进入到气管之内,相关知识通过学习专业书籍能够获得,由此,肯定了医生的过失。[2]同样,在日本,司法上也会用符合“一般医疗水平”来说明医疗上的注意义务,科处给医生“追赶上一般水平的义务”,即“医学日益进步,随着医学的进步,一般水平在提高,各个医生不追赶上一般水平这是不能允许的,必须以提高了的一般水平为标准来认定过失的有无”。[3]根据这样的规则,采用过时诊疗方法即存在着过失。例如,1954年之前,进行臀部注射时选择的注射部位是格罗斯三角,但格罗斯三角定位方法复杂,并且有伤害坐骨神经的危险。1961年之后的医学文献提出了新的注射部位,此观点在案件发生时已经广为接受,但是,被告医生仍然选择在格罗斯三角区进行注射,造成了伤害结果。法院以注射部位不恰当为由,肯定了过失责任。[4]
  第二,由于经济、地理、社会等方面的原因,医疗资源的配置在不同地域和不同层次的医疗机构之间存在着不平衡,这也会影响医疗水平。针对此类问题,美国法院早在19世纪80年代的判决中就提出了地域标准(local rule)。根据此标准,应该拥有同样地域中具有通常能力和技术的医生所拥有的技能,没有必要一定拥有在大城市从业的著名医生所拥有的高层次的技能。[5]“同样地域”的含义中也包括“类似地域”。划定“同样地域”的范围时,应该考虑“人力、医疗机构、可供诊疗使用的先进设备、最新文献以及技术的获取情况、地域中其他医生的知识和技术水平”等。[6]历史上,地域标准形成的主要原因一是,当时在某些地域从事医疗的人获得或使用新知识和新技术的机会少;二是,如果不论地域、城乡都按照统一标准来判断医疗过失,可能导致没有人愿意到乡下从事医疗活动,以至于乡下居民失去了获得医疗的机会。{3}然而,随着交通的发展和情报收集手段的进步,超越地理限制获得情报和提供资料也变得可能。更加重要的是,随着全美范围内医学教育条件的改善和标准化程度的提高,基本上所有的联邦和州的管辖区域内,都可以提供相同水平的医学教育。在这样的背景下,到19世纪80年代后期,法院开始逐渐采用的立场是,“现代交通手段、通讯以及教育的发达在某种程度上促进了专业技术领域内技能的标准化。??地域标准在现状下不能得到支持”,取而代之的是“全国标准(national standard)”[7]。在理解全国标准时应注意的是,即使采用了全国标准,地域差距对医疗水平的影响也不能完全消除。全国标准的适用应该以在全国范围内医疗资源配置的可能性为前提。{4}在基础医疗领域内,这一前提是有可能得到满足的。因此,在基础医疗领域,要求医疗水平的全国统一化是可以得到允许的。
  另一方面,随着医疗资源的丰富化,医疗的地域差距虽然在逐渐缩小。但是,在高端医疗领域,由于医学知识和医疗技术的普及程度有差别,医疗的地域差距仍然不同程度地存在着。在这一问题上,日本最高法院1995年6月9日的判决值得参鉴。该判决解决的争议问题是,医生在诊断早产儿的视网膜症时,是否有义务采用光凝固法这种先进的诊疗手段。经调查,光凝固法作为眼科诊断方法,其“有效性和安全性”在本案的当时在专业领域内已逐渐得到了认可,并且临床应用的普及度在提高,虽然没有达到全国普及的程度,但已经可以期待使用此方法会成为新的医疗水平。换言之,本案的当时正是这种新的诊疗方法逐步取代旧的诊疗方法的过渡时期。以此为前提,最高法院认为,新方法的“普及所需要的时间会根据医疗机构的性格、所在地域的医疗环境的特点、医生的专业等情况的不同而不同,相关知识的普及以及付诸实施所需要的技术和设备等的普及所需要的时间也存在差异”,因此,“在决定要求医疗机构提供的诊疗需达到什么医疗水平时,应该考虑此医疗机构的层次、所在地域等诸多情况,并且,当新方法相关知识在与此医疗机构处于同一层次的医疗机构中有相当程度的普及,可以合理期待此医疗机构已经具备了上述知识时,特别情由除外,上述知识就是此医疗机构应该达到的医疗水平。”[8]上述判决的立场也得到了学者的广泛支持。{5, 6}此判决的重要启示在于,法律科处给医院或医生与其客观医疗条件相应的注意义务,医疗的地域差距决定了医疗水平的“相对性”。
  进一步而言,为了消除医疗的地域差距给患者带来的消极影响,法律上给医生科处了安排转院的义务。医生在能够认识到技术、设备或人力、物力欠缺以及由此而带来的医疗风险时,紧急情况除外,有义务及时把患者转送到有条件提供较高水平诊疗服务的医疗机构或医生那里接受治疗。例如,在日本和美国,违反转院义务造成重大结果时,甚至成立过失犯罪。[9]
  第三,在医疗领域中也存在着不同的医学流派,西医和中医就是典型的例子,医学流派的不同是否会影响医疗水平的判定,这也是一个问题。针对此问题,在美国,法院早在19世纪40年代的判决中就提出了学派标准(school rule)。根据此标准,根据行医者所属的学派不同而采取不同的过失判断标准,只要是按照自己所属学派的规则实施治疗,即便此治疗方法得不到其他学派的认可,也不会因此而被追究法律责任。例如,被告医生的专长是中草药治疗,在为被害人接生时,没有剥离胎盘,而是让胎盘自然娩出,花费了过多时间以至于来不及采取恰当的处置措施。虽然有4位专家证人从其自身的专业出发,认为应该尽早剥离胎盘,但是,法院否定了被告的过失,认为通常疗法、中草药疗法、顺势疗法、水疗法以及其他疗法中无论选择哪一种治疗方法都不被禁止,不存在一种治疗方法比其他治疗方法更加值得推荐。被告既然是作为中草药医生被雇佣的,那么只要他按照自己所属学派所要求的诊疗规则、采用了合理的技能、尽到了合理的注意,就不应被追究责任。[10]但学派标准的问题在于,只要患者选择了某一流派的医生,这一流派的疗法不是对症疗法的危险就完全由患者承担,换言之,某一流派的疗法是否为对症疗法的评价责任完全由患者承担,这是不恰当的。{7}(46)此后,法院转变立场,认为无论行医者属于哪一医学流派都有义务采用“通常所采用的、得到了认可的疗法(approved methods in general use)”。[11]德国帝国法院在20世纪30年代后期也采用了类似的立场。在一则案件中,被告人采用顺势疗法为患者治病,导致患者死亡。顺势疗法并非当时正统医学(正统医学[Schuldmedizin]主要指代表性的医学教科书中所介绍的医学理论、技术规范或临床操作,或者有名的大学教师、有能力的医生或权威的医学专家采纳的观点{8})承认的治疗方法。法院指出,医生具有“诊疗自由(Therapiefreiheit)”,只要不采用正统医学所认可的疗法是经过了认真的考虑,并且,在实施顺势治疗时遵循了此疗法所要求的技术准则,那么,即使结果没有达成所期待的治疗效果,也不能因此追究过失责任;医生只要基于“实质性根据”确信所选择的疗法具有治疗效果,那么,即使压倒性多数的医生反对这种疗法,也不能认定其疗法选择中有过失。[12]在此后的另一则同类案件中,帝国法院又明确指出,“一般得到承认的、或者压倒性多数的医生所支持的医学准则并不比非医学专家或没有医师执照的治疗师所采用的特殊疗法更应该获得优先的适用。”[13]帝国法院进一步给“诊疗自由”设定了限制,要求“特定治疗手段对特定疾病特别有效果的情况下,此治疗手段与其他治疗手段相比优先得到适用。在这种情况下,医生和治疗师原则上都有使用此治疗手段的义务”。[14]由此可见,与美国法院的态度相同,帝国法院一方面给予不同医学流派同等的尊重,但另一方面,保护患者获得对症治疗的利益,后者是对前者的限制。
  伴随着医学教育和资格审查系统的标准化,传统意义上的学派规则可适用的余地也在逐渐缩小。并且,伴随着医疗的专业化程度提高,学派标准也变身为基于医疗专业的注意标准。例如,在美国,到20世纪中后期,法院一般以“属于同专业领域的、有合理能力的医生”为标准判断过失。[15]医生进一步细分为全科医生(general practitioner)和专业医生、[16]外科医生和跌打按摩治疗师(chiropractor);[17]同一专业领域又区分出二级甚至三级专业[18],如眼科专业中区分验光师和眼科专业医生,口腔科专业中区分为口腔外科医生、正畸科医生、牙周病专业医生等。{7}(96)在德国,20世纪中期之后,理论上发展出注意义务的“客观类型化标准”,根据此标准,“一般人”并非是全体社会成员中的一般人,而是考虑到行为人的专业、行业等要素而被客观类型化的一般人。在医疗领域中,被客观类型化的一般人不仅是指一般的医生,而且是根据医生的专业性而进一步被类型化的一般专业医生。法律允许行医者以各自专业领域中的一般医生所具有的知识和技能提供医疗服务,不要求外专业医生提供专业医生水平的治疗。[19]这一点与早期学派标准的原理是相通的。同时,法律要求医生在有可能预见到疾病诊疗超过了自己的专业能力范围时,应该及时将患者转送到相应专业的医生处或向相应专业的医生寻求帮助。[20]这一点与早期对学派标准的限制原理也是相通的。
  二、遵从常规与医疗过失
  以什么标准来判断争议行为是否符合当时的医疗水平?国务院2002年4月4日发布的《医疗事故处理条例》将医疗事故定义为“违反医疗管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故”(第2条)。这种以违反规范、常规为标准的判断方法在相当程度上为理论界所接受,本文将这种观点简称为“常规论”。{9-13}在此,需要探讨的问题是,遵从常规是否意味着符合“当时的医疗水平”。
  诊疗中的常规基本上属于长期临床医疗实践中积淀下来的、为专业领域中的行医者所普遍认可的经验法则。从国外法视角来看,历史上,遵从常规也一度被作为医疗上注意义务的判断标准。例如,在美国,早期法院在向陪审团指示时常用的表述是一般医生“惯常采用的医疗措施”或“常规医疗措施”。常规是在医疗人员“无意识间形成的集体合意”,表明了类似情况下为了防止或避免危险发生要采取什么样的保护措施,医疗专家内部形成了合意。既然是合意,那么保护措施就是医疗领域中众所周知的,行为人也应该知道,其实施的行为却违反了常规,所以存在过失。
  20世纪70年代以前的多数文献中记载着,判断医疗过失有无时,是否遵守常规是很有说服力的要素,对此似乎也没有争论。{14-17}在德国,对早期判例和理论发展产生了巨大影响力的医疗过失概念由鲁道夫·路德维希[21]在1870年的论文中提出。根据他的定义,医疗过失是指,“欠缺恰当的注意或慎重,违反了一般能够得到认可的治疗技术规范(Regeln der Heilkunst)。”{18}早期法院也以上述概念为范本来解释医疗过失。[22]在日本,札幌地方法院在北海道大学电手术刀烧伤案件的判决中指出,“医疗领域中的行为是在特定集团中被反复、持续性实施的定型性行为,??在考虑实施这类行为过程中是否怠于尽到注意义务时,必须要考虑此集团内部一直以来无疑会得到遵从的常规。除非遵从常规在社会一般人看来明显不当,或者不符合常识,或者有危险性,??否则,可以认为遵从常规就是尽到了标准的注意义务。”法院考虑到此案被告所遵从的常规“持续地被采用,在此过程中没有引发过事故”等情况,认为遵从常规中无过失。[23]
  参照常规来判定医疗过失有如下优点。其一,评价医疗行为需要专业知识,而法官(或陪审团)是外行,医疗领域中的技术规范或常规被认为是唯一可以使用的评价标准。其二,医疗裁判中,法官(或陪审团)容易同情遭受损害的患者一方,为了防止其因同情而不愿意作出不利于患者方的判断结论,有必要用常规来约束其判断,只要医方遵守了常规,一般可以免除其过失责任。其三,医疗行为总是伴随着风险,考虑到医疗事故中相关医务人员对卷入医疗纠纷的不安情绪,相比总是强调个案判断,常规论给医生的行为提出了一个指导性的标准,遵从常规的行为纵然伴随着风险,这种风险也是法所允许的。可见,从保障医务人员从业安全感角度来看,常规论具有一定的意义。{19}
  但是,另一方面,常规论的缺点也逐渐被认识到。第一,常规本身存在局限性。常规毕竟是历史上形成的,当其本身的内容已经落后于医疗的发展、不再能体现当时的医疗水平时,遵从常规本身就欠缺合理性。并且,常规并非总存在。随着医学知识和医学资源的丰富,针对同一疾病什么样的治疗措施才是安全的、恰当的,在医疗专家中未必总能达成一致意见。再有,在先端医疗领域,所谓的常规尚未形成。如果坚持常规论,那么常规不存在时,医疗过失就没有了判断标准。这显然是不合理的。第二,从保护患者角度,鉴于疾病的多样性和复杂性、患者的个体性特征、医疗资源利用的可能性等具体状况,有时也应该允许采用常规之外的措施,常规论可能会导致医生怠于根据个案中的具体危险来裁量选择恰当的治疗手段。第三,从医学进步角度,常规是向前追溯到那个时点的医疗水平,以此来束缚医生的行为,会导致医生不能勇敢突破常规,开发和应用先端的医疗技术,这最终会阻碍医学的发展和进步。第四,从归责判断的合理性角度,专家鉴定人一般与被告医生在同一地域、属于同一专业领域,对批评同僚医生的诊疗方法会有顾忌。如果法官或陪审团的任务只是判断是否违反了常规,而对遵从常规本身的合理性不做司法上的审查,那就很容易因专家鉴定人对被告医生行为的认可而轻易否定其过失责任。{14, 16, 20?25}
  与常规论相对的判断标准是,依据个案中医生对危险的预见可能性,科处给医生排除危险、避免结果发生的注意义务,怠于履行此注意义务的行为就是医疗过失。这种新的判断标准在理论上和实务中受到越来越多的重视。例如,在美国,表明这一发展的著名判决是华盛顿州高等法院1974年Helling v. Carey案件判决。本案中,眼科医生对32岁患者进行眼部检查时没有检查眼压,因此未能及时发现白内障,导致患者失明。专家鉴定指出,不满40岁罹患白内障的概率非常低(1/25000人),除非出现相关症状,否则在常规性诊疗中针对不满40岁的人不进行白内障检查。但是,法院认为,即使在眼科专业领域中不要求进行白内障检查,但法院有义务回答,为了保护不满40岁的人免受白内障带来的损害,应该要求医生采取什么样的措施。在判断中,法院比较衡量了诊疗行为的危险性和治疗效果,考虑到本案中眼压检查操作“简单”“无危险性”“比较便宜”“裁量余地小”等方面,认为对未满40岁的人也应该进行此检查,不能仅以遵从常规为由否定过失责任。[24]此后,关于如何理解此判决的地位,理论上出现了两种对立观点。一种观点认为,原则上仍然是参照常规进行判断,本判决不过是例外;另一种观点认为,本判决意味着以新的判断标准取代传统的常规论。华盛顿州高等法院1983年对Harris v. Groth案件的判决为这场争论打上了休止符,肯定了后一观点,要求行医者像一个“合理慎重(reasonable prudence)”的医生一样根据案件中的具体危险判断应采取的措施。这与Helling案件判決采用的判断标准一致。[25]在德国,联邦普通法院1952年11月27日判决明确指出,被告采用大多数牙科医生和治疗师惯用的措施只是尽到了“通常的注意”,并没有尽到法律上所要求的“社会交往中的必要注意”。本案中,被告在治疗牙齿时按照常规做法没有采用防止针尖脱落的预防措施,以至于针尖脱落,造成患者伤害。法院依据上述过失判断标准,认为治疗牙齿时小器具从治疗者手中滑落被患者吞下这种危险总是存在,采用安全防范措施能够大幅度降低危险,对此,被告是能够认识到的,因此,被告有义务采取防止针尖脱落的预防措施。在日本,对东大输血梅毒案件最高法院1961年2月16日判决(民集15巻2号244页)同样认为,“注意义务的存否本来是通过法律上的判断来决定的事项,即便遵从了常规,??也并非由此就

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【注释】                                                                                                     
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